L'any 2005, la incidènciaal món ja estava per sobre de 300 milions d'obesos, i es preveu que l'any 2010, ja estigui al voltant dels500 milions. També s'observa un augment alarmant de l'obesitat infantil.

És la segona causa de mort evitable a Espanya, després del tabac, on s'estipula que afecta un 15-20 % de la població, i que un 5% presenten una obesitat mòrbida.

Podem definir l'obesitat com una malaltia crònica, de llarga evolució, progressiva i multifactorial, que provoca un excés en el dipòsit de greix, acumulant-se en el teixit cel·lular subcutani i en les vísceres.

Les causes són múltiples, però en la majoria de malalts, es tracta d'un augment continuat en el consum de calories, sobretot de greixos i hidrats de carboni, i una disminució de la despesa dels mateixos. És a dir, un estil de vida amb uns hàbits alimentaris incorrectes ("picadors", "golafres" , "llaminers" ,"amants del fast food", etc.) i una manca d'exercici (vida sedentària). Només un 2% són de causa genètica o per alteracions endocrines primàries (hipotiroïdisme, síndrome de Cushing, etc.)

Per classificar l'obesitat s'utilitza l'IMC (Índex de Massa Corporal= Pes (en Kg), dividit per la talla (en metres) al quadrat.

• Normal < 25
• Sobrepès 25-27
• Obesitat Lleu 27-30
• Obesitat Moderada 30-35
• Obesitat Severa 35-40
• Obesitat Mòrbida 40-50
• Superobesitat Mòrbida 50-60
• Obesitat Mòrbida Triple > 60

Classificació de l'obesitat (American Society of Bariatric Surgery)

A partir d'un IMC de 35 Kg/m² l'obesitat ja és severa, i a partir de 40 Kg/m² es denomina mòrbida, ja que a partir d'aquests IMC els malalts poden presentar de manera molt precoç o ja ho presenten,el que es denomina comorbiditats, que són una sèrie de complicacions directament relacionades amb l'obesitat, de tal manera que si el malalt disminueix de pes, aquestes comorbiditats milloreno fins i totdesapareixen. En canvi, la persistència de les mateixes, disminueixen la qualitat i l'esperança de vida. És a dir, existeix un risc vital per la persona que la pateix.

Les comorbiditats més freqüents, i també les de més gravetat són les relacionades amb l'aparell cardiocirculatori (hipertensió arterial, isquèmia coronària, malaltia tromboembòlica), metabòlica (diabetis, hiperlipèmia), respiratòria (apnea del son), i psicològiques.

Comorbiditats de l'obesitat mòrbida

Cardiovasculars:
Hipertensió arterial, arteriosclerosi, hiperlipèmia, angina de pit, insuficiència circulatòria, trombosi, tromboembòlia, úlceres venoses en EEII, insuficiència cardíaca, disminució de la circulació cerebral, infart agut de miocardi.

Respiratòries:
Insuficiència ventilatòria, apnea del son, fatiga respiratòria.

Endocrines:
Diabetis mellitus, hipotiroïdisme, insuficiència genital, infertilitat, alteracions menstruals, resistència a la insulina, alteracions hormonals.

Digestives:
Reflux gastroesofàgic, hèrnia hiatal, esofagitis, hèrnies abdominals, dispèpsia, litiasi biliar, esteatosi (fetge gras), disfunció pancreàtica, meteorisme, constipació, morenes.

Esquelètiques:
Artrosi, osteotendinitis, lesions articulars, alteracions de la columna vertebral, fractures patològiques.

Psicològiques:
Baixa autoestima, problemes interpersonals i familiars, baix rendiment laboral, insomni i depressió, suïcidi, bulímia, impotència.

Generals:
Diversos tipus de càncer, pseudotumor cerebral, baix rendiment físic, somnolència diürna, dermatitis, infeccions postoperatòries, incapacitat per desplaçar-se, etc.

Econòmiques.

L'abordatge terapèutic de l'obesitat mòrbida ha de contemplar la valoració del malalt per endocrinòlegs, dietistes, psicòlegs i cirurgians, per tal de valorar l'origen de la mateixa.

El tractament amb dietes i fàrmacs té un índex de resolució molt baix, amb una taxa de recidiva molt alta.

L'objectiu fonamental del tractament de l'obesitat mòrbida és aconseguir una disminució definitiva del pes, oferint al malalt una bona qualitat de vida.

Actualment, l'única forma d'aconseguir millorar definitivament el pacient amb una obesitat mòrbida és la cirurgia bariàtrica o cirurgia de l'obesitat mòrbida.

Quines tècniques de cirurgia bariàtrica s'utilitzen?

La cirurgia bariàtrica (baros=pes) ha realitzat uns grans avenços en els últims anys, gràcies sobretot a la laparoscòpiaque, practicada per equips amb experiència, minimitza les complicacions amb una recuperació molt ràpida dels pacients.

Bàsicament, existeixen dos grans grups de tipus de tècniques:

1. Tècniques restrictives.
2. Tècniques mixtes, amb component restrictiu i a més a més provocant malabsorció.

Tècniques restrictives

Tenen com a finalitat provocar una "restricció" en la capacitat de la ingesta dels aliments, reduint el volum de l'estómac,que provocarà una sacietatimmediata del malalt.

Els procediments més utilitzats són la "banda o anella ajustable" i la sleeve gastrectomy o "gastrectomia tubular".

La banda o anella ajustable es col·loca al voltant de l'estómacde tal manera quees crea una estenosi que dificultael pas de l'aliment. És una tècnica relativament simple, i es pot regular el grau d'estenosi. Té l'inconvenient que no és suficient per a obesos mòrbids importants, i que no ofereix una bona qualitat de vida al malalt, a part que s'implanta un material estrany amb problemes de rebuig, migració a l'estómac, etc.

La gastrectomia tubular consisteix en l'extirpació d'un 80% de l'estómac, preservant el pílor i donant-li la forma de tub o màniga. És una tècnica més complexa que l'anella, però té l'avantatgeque no s'implanta cap material, i que en extirpar una part important de l'estómac es redueix la secreció d'una hormona que segrega la mucosa gàstrica: la Ghrelina. Estudis recents demostren que aquesta substància provoca unaugment de la "gana". A més a més, la restricció obtinguda amb la "sleeve gastrectomy" és més fisiològica i ofereix als pacients una bona qualitat alimentària.

El nostre grup l'utilitza per a malalts hipermòrbids, de vegades com a primer temps de tècniques mixtes, o bé en malalts amb altíssim risc quirúrgic.

Tècniques mixtes

Les tècniques mixtes són aquelles que a més de crear un component restrictiu, s'hi afegeix una malabsorció dels aliments ingerits, de tal manera que es disminueix l'absorció intestinal (digestió) dels greixos i del hidrats de carboni, i s'aconsegueix la disminució de pes a través de dos mecanismes diferents.

Si bé en els últims anys s'estan utilitzant moltes tècniques aparentment diferents, en realitat es tracta de petites variants entre unes i altres, i són dues les tècniques més utilitzades, amb unes característiques i indicacions diferenciades. Aquestes són el Bypass Gastrojejunal en Y de Roux, i el Switch duodenal o encreuament duodenal.

El bypass gastrojejunal consisteix per una banda a reduir la capacitat de l'estómac creant un reservori d'uns50 ml, amb una sortida més estreta,afegint un bypass o derivació intestinal d'uns 120 a 180 cm, que disminuirà l'absorció dels aliments, sobretot de greixos i hidrats de carboni. És una tècnica complexa, però que ofereix una molt bona qualitat de vida amb una pèrdua de l'excés de pes el primer any de més del 60%. És la més utilitzada, si bé per a pacients superobesos, amb un IMC de més de 50 Kg/m² pot ser un procediment insuficient.

El Switch duodenal o encreuament duodenal és la tècnica més complexa de la cirurgia bariàtrica. Consisteix a realitzar una sleeve gastrectomy o gastrectomia tubular, i a més a més un bypass o derivació biliopancreàtica amb preservació del pílor, d'uns 240 cm i amb una part de budell prim funcional d'uns 100 cm. Amb aquest procediment s'aconsegueix una malabsorció molt més important que amb el bypass gastrojejunal, pel que està indicada per a pacients superobesos dobles o triples. Es pot realitzar en un o dos temps,segons els tipus de malalts i dificultat tècnica que pot existir en aquests pacients. En un primer temps es practicaria una sleeve gastrectomy o gastrectomia tubular, aconseguint una disminució de pes durant el primer any, i posteriorment, en un segon temps es realitzaria la fase de la derivació o bypass, amb menys dificultats tècniques i menor risc quirúrgic i anestèsic, ja que el pacient ja haurà perdutun pes considerable, i les seves comorbiditats hauran disminuït i seran més fàcils de controlar.

És recomanable que totes aquestes tècniques es facin per laparoscòpia (cirurgia mínimament invasiva), perquè d'aquesta manera es redueixen les complicacions postoperatòries, el dolor postquirúrgic és mínim, i la deambulació, la mobilitat i la recuperació són molt més precoces, cosa que contribueix globalment a una recuperació més ràpida d'aquests malalts que ja presenten "per se" un risc més elevat per totes les comorbiditats que elsacompanyen.

Què succeeix després d'haver-se sotmès a la cirurgia bariàtrica?

L'ingrés a la clínica és de 2 a 4 dies, on progressivament el pacient inicia una dieta líquida que haurà de mantenir unes 2 ó 3 setmanes. S'aconsella caminar i anar realitzant una activitat física moderada de tal manera que a les 2 setmanes pugui incorporar-se a les activitats habituals.

Progressivament, l'alimentació serà més consistent i al capd'uns 3 mesos l'alimentació podrà ser gairebé normal, però en menor quantitat.

Els primers mesos s'hauran de prendre suplements vitamínics i minerals que, a mida que la dieta es normalitzi es podran retirar paulatinament. Caldràun control periòdic del cirurgià i l'endocrinòleg.

La pèrdua de pes és més ràpida els primers 6 mesos i més lenta i progressiva els 12 mesos següents.

Ésmolt important realitzar una activitat física complementària que facilitarà la redistribució del greixcorporal.

És possible que alguns malalts, després de la fase de pèrdua de pes, tinguin penjolls de pell sobrants en algunes parts del cos; caldrà plantejar la seva correcció mitjançant cirurgia plàstica i reconstructiva.

La millora de la qualitat de vida, amb disminució de les comorbiditats i la millora de l'autoestima fan que els pacients se sentin plenament satisfets d' haver-se sotmès a un d'aquests procediments de cirurgia bariàtrica.