Discromatopsia o visión cromática anormal

La discromatopsia es la alteración  de la visión cromática y consiste  en una ceguera parcial a los colores, ya que la acromatopsia completa es muy rara.

Los trastornos de la visión cromática pueden ser hereditarios y congénitos (mayoritariamente lo sufren los hombres 8% y lo trasmiten las mujeres 0.4%), o bien adquiridos.

Los defectos congénitos parciales a los colores primarios se les denomina: al rojo "protos" (significa primero en griego), al verde "deuteros" (segundo) y al azul "tritos" (tercero).

A la completa ausencia de pigmento le añadimos  a los términos anteriores el sufijo (-anopia), su presencia pero deficitaria (-anomalía), su anormalidad imprecisa (-án).  

La visión de los colores la llevan a cabo las células fotoreceptoras de la retina llamadas conos. El ojo humano percibe longitudes de onda entre los 380 y 700nm. Hay tres tipos de conos, cada uno con una sensibilidad específica: al rojo (de 549 a 570nm), al verde (522 a 539) y al azul (114 a 424). El ojo humano con una visión tricromática , mezcla los colores primarios en proporciones diversas para conseguir todo el espectro, siendo aproximadamente unos 200 tonos los que puede distinguir.

Los tricromáticos poseen los tres tipos de conos, pero éstos pueden no funcionar correctamente; es lo que ocurre en  la mayoría de las personas  con defectos congénitos de la visión de los colores, siendo tricromáticos anómalos y empleando proporciones anómalas de los tres colores primarios para obtener un espectro:

• Protanómalos: deficiencia rojo-verde por alteración de los conos sensibles al rojo.
• Deuteranómalos: deficiencia al verde por alteración de los conos sensibles al verde.
• Tritanómalos: deficiencia azul-verde por alteración en los conos sensibles al azul.

Los dicromáticos tienen ausencia de un tipo de cono.

Los monocromáticos tiene ausencia de dos tipos de conos.

Los defectos adquiridos (uni o bilaterales) pueden ser debidos a varias patologías:

• Alteraciones en el cristalino, como en la Catarata con discromatopsia azul-amarillo.
• Degeneraciones maculares extensas, los desprendimientos serosos maculares.
• Patología del nervio óptico (neuropatías inflamatorias y glaucoma):los defectos en la conducción afectan de forma importante la visión cromática, ésta puede preceder o ser exagerada respecto a la pérdida de agudeza visual asociada.
• Patología neurológica con lesión en el cortex occipital.
• Patología coroidea , cuyo sistema circulatorio irriga la retina más externa donde están  los fotoreceptores (conos y bastones).

Los conos se encuentran en la mácula y son los fotorreceptores más abundantes y debido a que la mayoría de los axones del nervio óptico transportan información de la zona macular, en las neuropatías ópticas habrá afectación de la visión de los colores, y según la

Regla de Köellner :

1. En las lesiones del nervio óptico predominan las alteraciones en la discriminación cromática entre rojos y verdes, por lesiones en la capa de células ganglionares de la retina y vía pregeniculada( n. óptico-quiasma-tracto óptico). Pero hay excepciones como en los casos de glaucoma de ángulo abierto con discromatopsia al azul-amarillo.
2. Las enfermedades retinocoroideas y maculares adquiridas producen pérdida de sensibilidad al espectro azul-amarillo,por afectación de la capa de fotoreceptores y células bipolares de la retina. La excepción sería  para las patologías retinianas Enfermedad de Stargard y distrofia de conos que cursan con discromatopsia rojo-verde.

Diagnóstico. Métodos de exámen

1-Test de Ishihara

Disponemos de varios métodos para evaluar la visión cromática, siendo el más usado  las láminas pseudoisocromáticas de Ishihara

Pseudoisocromáticas :parecen del mismo color; las láminas de Ishihara contienen dos pigmentos  en forma de puntos coloreados de tamaño e intensidad variable que delimitan números o líneas que el ojo normal distingue, pero el patológico no, los ve del mismo color.

En las protanopias y deuteranopias las distintas áreas de color en las láminas se perciben grises con diferente brillo y saturación entre ellas.

En las protanomalias y deuteranomalias se perciben tonos grisáceos variables.

Esto hace que en las deficiencias rojo- verde el azul y amarillo aparezcan marcadamente claros.

El test debe hacerse monocularmente ocluyendo bien el otro ojo,a una distancia de 75 cm y con luz natural preferiblemente, de utilizar iluminación artificial se tendrá en cuenta que ésta no provoque reflejos sobre las láminas;El tiempo de respuesta por lámina no debe superar los 3 segundos.

El test se puede hacer completo con 21 láminas con números, o para los niños y analfabetos con 10 láminas a reseguir con un pincel los trazados dibujados. Hay formas reducidas de 7 láminas y 2 para niños.

Es útil en las anomalías  congénitas rojo -verde,pero no determinan la severidad de la discromatopsia, ni los defectos para el azul-amarillo en las tritanomalias.

2-Test de Fansworth-Munsell 100Hue, 28Hue o 15 Hue.

Consta de de 85 o 15 matices de colores ,en unos discos que el paciente tiene que alinear por color y tonalidad en cuatro filas separadas para el de 100 (son 85) y 15 , o en círculo para el de 25 , siendo los colores de los extremos fijos y los otros móviles para realizar el test.

Es el test más sensible para los defectos congénitos y adquiridos pues permite clasificarlos y su severidad. Cada una de las tres formas de discromatismo produce fallo en un meridiano específico de una gráfica circular que queda por detrás del test.

3-Prueba de City University

Consta de 10 placas con un color central y cuatro colores periféricos, el paciente debe elegir el color periférico más parecido al color central.

4-Prueba de Hardy-Rand-Ritter

Similar al Test de Ishihara es más sensible porque detecta los tres tipos de defecto congénito.

Alteración de la esteropsis

La percepción estereoscópica de los objetos precisa la superposición de las imágenes de ambos ojos, la sensación de relieve se produce cuando ciertos detalles del objeto observado caen sobre áreas retinianas ligeramente dispares, y para ello hay que tener una buena agudeza visual y un desarrollo cortical normal para conseguirlo.

La estereopsis se mide en segundos de arco ( 1º= 60 minutos de arco, 1 minuto =60 segundos de arco).

La estereoagudeza normal es de 60 segundos= 1 min. Cuanto más baja mejor estereoagudeza, es la menor disparidad binocular que puede ser detectada.

El umbral de disparidad binocular para objetos finos es entre 2 y 10 seg. de arco y para objetos móviles de unos 40 seg. de arco.

La mejor estereopsis es a nivel macular central (área fusional de Panum), siendo de 60 seg. y más grosera a nivel periférico de 70 seg. de arco., no se asocia componente motor y permite localizar objetos tridimensionalmente. La estereopsis  se pierde a los 600m de distancia.

Esto nos permite distinguir la estereopsis de la fusión, puede haber una sin la otra. En la fusión se estimulan puntos retinianos correspondientes, hay componente motor para la vergencia fusional, localiza el objeto bidimensionalmente, y podemos fusionar en todas las distancias.

La agudeza visual espacial normal es de 1 minuto.

El adulto posee dos mecanismos de disparidad horizontal que crean la estereopsis, uno la dispridad cruzada por delante del punto de fijación y otro la disparidad descruzada por detrás de dicho punto.

El niño antes de los tres meses de edad no posee ninguno de  ellos, a los tres meses y medio empiezan las disparidades cruzadas( de 5 a 8 min.de arco), a los 4 meses aparece la descruzada y va aumentando hasta conseguirla plenamente a los 6 meses.

En las neuropatías ópticas con diferente afectación de los nervios ópticos, la diferencia entre las latencias de conducción del estímulo( demostrables con PEV) produce una disparidad en la percepción de dicho estímulo al llegar al córtex cerebral, alterándose la estereopsis y dando lugar al fenómeno de Pulfrich: trastorno de la percepción profunda de los objetos en movimiento.

Causas de alteración de la estereópsis:

• Déficits de la agudeza visual: errores de refracción, ambliopias,cataratas...
• Estrabismos.
• Neuropatías ópticas: inflamatorias, degenerativas, desmielinizantes...
• Patología neurológica con afectación del cortex visual.

Diagnóstico. Métodos de exámen

1-Titmus: consta de tres pruebas ( la mosca, círculos y animales ), es un vectógrafo polarizado tridimensional en 2 láminas ecuadernadas, y deben mirarse los dibujos  binocularmente con unas gafas polarizadas ( incluso encima de la gafas correctoras del paciente si las usa ), a una distancia de 40 cm y con buena luz que no refleje sobre las láminas. Los dibujos se deben apreciar que sobresalen del plano si es normal.

• La mosca: lámina de la derecha, estudia la estereopsis de forma grosera , 3000 seg. de arco, se usa en niños, se le pide al paciente que coja el ala de la mosca que verá tridimensionalmente si su estereopsis está bien.
• Los 9 círculos:lámina superior izquierda, estudia la percepción profunda más fina, entre 800 y 40 segundos de arco, se le pide al paciente defina que único círculo sobresale respecto a los otros cuatro en cada recuadro.
• Los animales: lámina inferior izquierda, estudia en niños la percepción más fina , entre 400 y 100 segundos de arco. Uno de los animales sobresale del plano en cada fila.

2-TNO: consta de 7 láminas con diferentes figuras de cuadrados, cruces triángulos, círculos..,creadas por puntos al azar en colores complementarios  y que se observan con gafas rojo -verde. Las tres primeras láminas nos permiten detectar si hay alteración de la estereopsis y las 4 restantes cuantificarla (entre 15 y 480 segundos de arco). Es más fiable que el Test de Titmus.

3-Lang: se usa en niños muy pequeños y lactantes, permite detectar defectos estereoscópicos entre los 1200 y 600 segundos de arco. Se presentan al paciente diferentes tarjetas con una forma simle (estrella..)hasta que la  identifique ,toque o señale, permite observar los movimientos oculares del niño al moverse de una figura a otra.

4-Frisby:son 3 láminas plásticas de diferente grosor con figuras y un círculo escondido que se debe identificar, siendo el distinto grosor de las láminas el que crea la disparidad (entre 600 y 15 segundos de arco).

5-Prisma de base externa:se utiliza en niños cuando no disponemos de las pruebas anteriores para detectar la visión binocular única. Se coloca un prisma de 20 Dp de base externa delante de un ojo, al desplazar la imagen crea diplopía, y observamos los movimientos correctores del ojo. Ejemplo prisma base externa sobre OD, desviación OD a la Izquierda para recuperar fijación y movimiento de OI hacia Izquierda según la Ley  de Hering, (c)pero OI hace movimiento corrector sacádico de refijación  a la derecha,(d) al retirar el prisma ambos ojos deben moverse hacia la derecha y por último (e)el OI realizar un movimiento de fusión hacia fuera. Cuando hay una buena visión binocular única los niños superan el prisma de 20 Dp, también se puede probar otros más débiles de 16 o 12 Dp.