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Abordaje Capsular Anterior, Estabilidad dinámica en las prótesis de cadera
Artículos científicos
El Dr. Felipe Delgado de la Unidad de Cadera de Cot Remei, publica para la revista MBA INSTITUTE, su Técnica de abordaje.
Introducción
El reemplazo protésico de la cadera es uno de los procedimientos más habituales en los quirófanos de ortopedia de todo el mundo. La gran experiencia clínica hace que los resultados sean positivos y la satisfacción de los pacientes acostumbra a ser elevada. Sin embargo, todavía queda margen de mejora en algunos aspectos relacionados con la estabilidad del implante, la existencia de disi- metrías o los aspectos económicos del proceso.
El autor propone el uso de una técnica alternativa para el abordaje e implantación de los sistemas protésicos de cadera. Basado en el respeto a las estructuras capsulares, el ACA (Abordaje Capsular Anterior) permite mejorar los resultados clínicos de la artroplastia de cadera y reducir los costes hospitalarios asociados a las mismas.
ACA: concepto
Además del riesgo de infección, el traumatólogo se enfrenta a dos problemas fundamentales tras el reemplazo primario de la cadera:
- Lograr una buena estabilidad del implante (evitando así las luxaciones)
- Conseguir reproducir la longitud del miembro, minimizando las disimetrías.
Con el fin de reducir la tasa de ocurrencia de estas dificultades, se han incorporado diversas soluciones como las cabezas de gran diámetro, el uso de navegadores quirúrgicos o la doble movilidad. Todos estos caminos tienen su utilidad, pero poco o nada se ha hecho para tratar de mejorar la estabilidad dinámica de la artroplastia y ahí es donde el Abordaje Capsular Anterior (ACA) tiene una serie de ventajas interesantes para el paciente, el cirujano y el hospital.
El ACA es un enfoque capsular para el reemplazo primario total de cadera que permite afrontar la inestabilidad y las disimetrías como si fueran un único problema. Y lo que se propone, como solución al mismo, es la preservación de los elementos naturales de contención dinámica: la cápsula con sus ligamentos. Para llevar a cabo la técnica, el autor ha desarrollado una modificación del abordaje clásico de Hardinge, pero con un mayor respeto a la morfología capsular.
Siguiendo los conceptos descritos por Kapandji (Kapand- ji, 2011), ACA preserva los estabilizadores posteriores de la cadera (cápsula posterior y ligamento isquiofemoral) y las estructuras anteriores fundamentales (ligamento ilio- femoral lateral y ligamento pubofemoral). La única escisión que se practica es la del tercio capsular central anterior, siguiendo el eje del cuello femoral y entre ambos ligamentos (IFL y LPF). Ésta es un área prescindible según Safran et al (Telleria, Lindsey, Giori, & Safran, 2011), que la denomina “el intervalo rotador de la cadera”. Esta zona carece de función dinámica y, como ha sido descrito por Kampa et al (Kampa, Prasthofer, Lawrence-Watt,& Pattison, 2007), tampoco está inervada. Al realizar la capsulotomía también se escinde una pequeña porción del ligamento iliofemoral medial.
La técnica propuesta busca cambiar el clásico concepto de balance muscular por el de balance capsular, intentando mantener la biomecánica natural de la prótesis intervenida (Aspden, 2006). ACA mantiene la compresión dinámica de la articulación en todo su rango de movimiento y ello no depende del estado de la musculatura del sujeto. Esto hace que sea un abordaje muy interesante para pacientes que presenten un elevado índice de luxación, aunque puede usarse en casi todo tipo de individuos.
Fig.1 Ligamentos de la cadera
Como contraindicaciones podemos mencionar las cirugías de revisión (si se empleó un abordaje clásico) y los pacientes en fases III y IV de la clasificación de Crowe en displasias de cadera, pues no mantienen su arquitectura capsular original.
Ahora bien, un paciente al que se le haya realizado un abordaje ACA y que requiera una revisión, podrá ser reintervenido realizándole un nuevo abordaje ACA y consiguiendo una estabilidad dinámica comparable a la de la primera cirugía. Podríamos hablar de un nuevo concepto: el de “reprotetización primaria”.
Ventajas de la técnica ACA
Desde el punto de vista del cirujano ortopédico, el Abordaje Capsular Anterior no debería de suponer una larga curva de aprendizaje, pues se basa en una modificación del abordaje lateral directo o de Hardinge. Además, se trata de una técnica que puede ser utilizada tanto para el reemplazo total de cadera como para la sustitución parcial de la misma en pacientes añosos con fracturas sub capitales.
La tasa de luxaciones usando esta técnica se demuestra por debajo de otras series con abordajes anteriores y/o anterolaterales (Delgado, y otros, 2013). La resección de la zona más débil y poco inervada de la cápsula anterior permite un acceso eficaz del cirujano a la articulación, pero respetando las estructuras ligamentosas y la propio- cepción del paciente.
La mayor estabilidad intrínseca del implante facilita el comienzo temprano de la rehabilitación. Los pacientes no tienen que mantener las precauciones habituales que se siguen con una prótesis de cadera (dormir con un cojín entre las piernas, evitar la flexión excesiva…) y ello mejora su nivel de confianza. La reincorporación a las actividades cotidianas es más rápida y la duración media de la estancia hospitalaria se acorta, reduciéndose así los costes asociados a la misma y a las ayudas domiciliarias requeridas durante el período de convalecencia. Podríamos introducir un nuevo concepto: “Self Capsular Re- covery”.
Limitaciones de la técnica ACA
Se puede decir que el requisito fundamental para poder llevar a cabo la técnica ACA es la integridad capsular del paciente. Es por ello que no se recomienda emplearla en revisiones en las que se hubiera realizado un abordaje diferente al ACA o en pacientes con displasias severas (Crowe III y IV). Tampoco es adecuado, por motivos obvios, llevarla a cabo cuando existe infección u otra situación que desaconseje la realización de una artroplastia.
Un inconveniente relativo a señalar es que, dada la gran estabilidad que se obtiene al implantar la prótesis mediante el Abordaje Capsular Anterior, no se recomienda llevar a cabo reducciones de prueba. Cuando la cabeza entra en su posición en el acetábulo, es difícil y arriesgado el luxarla de nuevo para colocar los implantes definitivos. Para evitar los problemas que podría acarrear (ruptura ligamentaria, fractura periprotésica o pérdida de fijación del cótilo implantado entre otras) la no realización de una reducción de prueba, existen una serie de trucos que analizaremos en el apartado de técnica quirúrgica de este artículo.
Técnica Quirúrgica
Preparación inicial
Se coloca al paciente en decúbito lateral y se lleva a cabo la verificación de los parámetros preoperatorios estipulados en el centro hospitalario. Una vez preparado el campo quirúrgico, se localiza el trocánter mayor, su ápice proximal y la línea media del fémur. Para determinar los límites de la incisión quirúrgica, se toman 3 cm por encima del ápice femoral y 7 por debajo. Esto deja margen para una incisión cómoda de unos 10 cm de longitud. Si fuera imprescindible extenderla, es más recomendable hacerlo hacia distal que hacia proximal.
Abordaje
Se practica la incisión cutánea de proximal a distal, así como de la grasa subcutánea y la fascia lata en línea con la incisión cutánea para permitir exponer correctamente el fémur. Se reseca la bursa para encontrar el origen del vasto lateral. Se identifica el tendón del glúteo mínimo y se separa de las fibras del glúteo medio mediante disección roma. Practicamos una tenotomía en C del tendón del glúteo mínimo a la altura de su inserción femoral, quedando así expuesto el plano capsular anterior y preservando la integridad del glúteo medio en todo momento.
Fig. 2: Incisión cutánea.
Fig. 3: Identificación de glúteo mínimo previo a la tenotomía en C.
Se coloca un separador de punta roma en el borde capsular anterolateral (ligamento iliofemoral lateral) y un segundo separador siguiendo el plano capsular inferior (ligamento pubofemoral). Para exponer completamente la cápsula y proteger las estructuras neurovasculares cercanas, se colocarán dos pines de Steinmann de 3 mm en zona segura supra acetabular.
Trabajo capsular
Se identifica el ligamento iliofemoral y el pubofemoral. Estos forman dos columnas a lo largo de la proyección anterior del cuello femoral. Situada entre estas dos columnas, tenemos una tercera formada por el área prescindible a resecar y que es fácilmente identificable por palpación al extender la cadera unos 20º. Con una dimensión promedio de 4 cm de largo y 1 de ancho, se trata de la zona menos relevante desde el punto de vista estructural y está poco o nada inervada.
Este paso es el elemento más diferencial de la técnica ACA, pues el manejo de la porción anterior de la cápsula es fundamental para mantener una estructura estable y dinámica. Se trata de escindir una pequeña ventana rectangular de la cápsula, preservando el ligamento iliofemoral lateral, la mayor parte del ligamento iliofemoral medial y el ligamento pubofemoral.
La primera incisión se realizará en el borde medial del ligamento iliofemoral lateral siguiendo el eje del cuello femoral desde la línea intertrocantérica hasta 1 cm por encima del reborde acetabular. La segunda incisión se realizará siempre paralela a la primera y dejando un centímetro entre ambas. Al seccionar el ligamento orbicular y retirar el segmento central, la cápsula pierde tensión, desplazándose sus bordes hacia medial y lateral, permitiendo una visualización perfecta, como si hubiese sido extirpada toda la cápsula anterior.
Fig. 4: Capsulotomía.
Resección de la cabeza
Se sitúan separadores dentro de la cápsula a ambos lados del cuello femoral. Se retiran los Steinmann y se realiza la luxación de la cabeza femoral. Si fuera necesario aplicar una fuerza excesiva se recomienda practicar la osteotomía del cuello antes de luxar la cadera para evitar dañar los ligamentos.
Para realizar el corte óseo se sigue la regla de los 45º, seccionando el cuello con esa angulación (con respecto a la diáfisis) y partiendo desde la fosa trocantérica. Al colocar los separadores dentro de la cápsula se minimiza el riesgo de lesiones nerviosas y vasculares. Además, el psoas queda protegido en todo momento.
Tiempo acetabular
Se sitúan los separadores a las cinco y a las siete horas y siempre intracapsulares. Además, se colocan dos pines de Steinmann en la zona supra acetabular segura, teniendo la precaución de colocarlos por debajo de la cápsula para minimizar el riesgo de daño. Es importante respetar en todo momento la cápsula, resecando únicamente el labrum y los osteofitos circundantes.
Se procede al fresado del acetábulo hasta que éste presente la forma adecuada. Después, se procede a la implantación del cotilo y el inserto según la técnica recomendada.
Tiempo femoral
Se sitúa la extremidad intervenida en bolsa estéril colgando por el borde de la mesa en flexión de cadera y rodilla con aducción máxima y rotación externa. Se sitúan dos separadores y un elevador tipo Mueller para elevar y exponer la osteotomía del fémur. Con ACA no es necesario extender la capsulotomía ni la realización de gestos adicionales sobre las partes blandas.
El canal femoral se trabaja de acuerdo con la técnica quirúrgica adecuada al vástago seleccionado para, posteriormente, proceder a la implantación del mismo.
Elección de la cabeza
En la técnica ACA no se recomienda realizar la reducción con la cabeza de prueba. Si la medida es la correcta, la estabilidad será tan alta que resultará muy difícil volver a luxar la articulación.
Para evitar este paso, se utiliza la regla del ecuador para la determinación del tamaño de cabeza óptimo. Se trata de situar la extremidad de tal modo que la cabeza definitiva quede situada en la zona supra acetabular. Después, se aplica una tracción suave y escogeremos el tamaño de cabeza cuyo centro imaginario (línea ecuatorial) quede alineado con el reborde metálico del cotilo. No es conveniente utilizar cabezas mayores de 32 mm.
Fig. 5: Regla del ecuador.
En principio no es conveniente utilizar cabezas de prueba demasiado grandes, pues la dificultad de la reducción crece con el tamaño del implante, haciendo que haya que forzar la elasticidad máxima ligamentaria (reverse jump distance). Una vez decidido el tamaño adecuado, se impacta la cabeza definitiva y se reduce la articulación. Se verifica la estabilidad de la misma en posiciones de máximo estrés y el rango de movimiento que ofrece. Si los ligamentos están intactos, el cirujano puede observar la ventana abierta en la cápsula anterior y el funcionamiento de todo el sistema dinámico generado. No es necesario cerrar esta ventana capsular anterior, dada su irrelevancia desde el punto de vista mecánico.
Cierre
Realice un lavado exhaustivo de la zona y revise la hemostasia. Reinserte el tendón del glúteo mínimo con puntos simples y Vicryl del número 2. Se realiza el cierre de la fascia lata, la grasa subcutánea y la piel.
Rehabilitación post-quirúrgica
No se limitan los movimientos del paciente. Éste estará en condiciones de caminar a las pocas horas de la intervención con carga completa, aunque inicialmente asistido por dos muletas. Si el estado general del paciente lo permite, éste podría dejar el hospital al segundo o tercer día. Las suturas se retiran a los diez días y se fomenta la reincorporación del paciente a todas sus actividades habituales.
Conclusiones
El Abordaje Capsular Anterior se demuestra como una técnica complementaria a otros posibles avances realizados en la cirugía de cadera. Se puede emplear en todo tipo de pacientes, siempre que presenten integridad capsular y una morfología relativamente normal. Incluso es posible emplearla en pacientes con fracturas subcapitales del fémur que vayan a recibir una prótesis parcial de cadera.
El factor diferencial de la técnica ACA es el respeto a las estructuras capsulares y ligamentosas de la articulación. El autor propone un respeto a las mismas similar al que se tiene en otras artroplastias como las de rodilla o de hombro, buscando así una biomecánica más parecida a la natural de la cadera. Es bueno tener presente que la cápsula puede aceptar cierta deformación sin perder sus propiedades estructurales ni dinámicas y, al no poder ser elongada fácilmente, mantiene la longitud del miembro y la tensión articular original del paciente (Hewitt, 2002).
El análisis de la literatura y exhaustivos estudios cadavéricos han llevado a desarrollar una técnica que permite realizar una capsulotomía más respetuosa y, sobre todo, llevada a cabo en la región menos relevante para la estabilidad articular. La resección se limita al conocido como intervalo rotador de la cadera y permite la colocación de la prótesis en un entorno dinámicamente estable.
La experiencia clínica con esta técnica se remonta ya al año 2007 y los resultados arrojados por ella son excelentes. No se ha producido ningún aflojamiento aséptico y sólo se registró un caso de luxación, debido a una colocación excesivamente vertical del cotilo durante la curva de aprendizaje de la técnica. Otra ventaja del uso de la tensión de los ligamentos como factor limitante es el bajo número de disimetrías, con un promedio en la serie de 4.4 milímetros.
La técnica ACA también tiene efectos positivos en lo que a la satisfacción del paciente se refiere. La alta estabilidad que se confiere al implante hace innecesarios los protocolos clásicos de limitación de movimientos. No se utilizan cojines entre las piernas para dormir, ni se limita la flexión, ni se establece ningún tipo de freno artificial a las actividades cotidianas. Esto no sólo acelera la recuperación funcional, sino que supone un espaldarazo moral al paciente, que se siente mucho más confiado y tranquilo.
La recuperación precoz tiene, a su vez, un impacto económico importante. La estancia hospitalaria media cayó tres días con la introducción de ACA, reduciendo los costes por paciente y haciendo posible el tratar a más pacientes en el mismo intervalo de tiempo. Además, la vuelta temprana a la vida habitual reduce los costes sociales asociados a la convalecencia.
En resumen, la experiencia del autor le hace afirmar que la técnica del Abordaje Capsular Anterior supone una serie de ventajas muy relevantes que permiten mejorar los resultados del cirujano, la calidad de vida del paciente y el servicio ofrecido por el hospital.
El respeto por mantener la biomecánica natural de la cadera mediante la técnica del abordaje capsular anterior, unido a la utilización de vástagos cortos que respeten el stock óseo, puede convertirse en la gran alternativa a las prótesis de resuperficialización en pacientes jóvenes y activos.
Miércoles, 10 Mayo, 2017 - 15:09