El Dr. Chechile realiza el primer tratamiento de cáncer de próstata mediante braquiterapia en la Clínica

¿Qué es la Braquiterapia?

La palabra Braquiterapia deriva del prefijo griego braqui,  que significa corto, ya que la irradiación de la próstata se realiza en el interior de la próstata (corta distancia) a diferencia de la radioterapia externa que se realiza desde fuera del cuerpo. El cáncer de próstata se comporta como un tumor dosis dependiente, lo que significa que a mayor dosis de radiación administrada, mayor es el control que se consigue sobre el tumor. Con radioterapia externa no se puede pasar de una dosis determinada (75-77 Gy) ya que para que la irradiación llegue desde fuera del cuerpo hasta la próstata tiene que pasar a través de la vejiga y/o del recto (parte final del intestino) lo que produce efectos adversos en estos órganos como son la cistitis rádica, rectitis rádica, sangrado por la orina o por el recto, impotencia sexual (los nervios de la erección se localizan entre el recto y la próstata), etc. Con la Braquiterapia la radiación se realiza desde el interior de la próstata por lo que la dosis que se administra es de 140-150 Gy (el doble que con radioterapia externa). Con Braquiterapia, tanto la vejiga como el recto reciben muy poca radiación lo que evita efectos adversos tanto en esos órganos como en los nervios de la erección. El tratamiento del cáncer de próstata con Braquiterapia no es nuevo ya que Pasteur en 1911 trató un paciente con este cáncer con una aguja de radio a través de una sonda uretral. Desde el inicio de los años 70 se comenzaron a aplicar implantes permanentes de Yodo125. Sin embargo no fue hasta la incorporación de la ecografía transrectal en los años 80 en que se pudo visualizar correctamente la colocación de las fuentes radioactivas (semillas) en el interior de la próstata.

En los últimos 15 años se han tratado en todo el mundo más de 150.000 pacientes con esta técnica por lo que es considerada muy segura y con muy pocos efectos secundarios si se realiza la técnica denominada "en tiempo real dinámico".

¿Qué es la Braquiterapia en tiempo real dinámico?

Inicialmente, la braquiterapia se realizaba con la técnica denominada "pre-plan" con la que el tratamiento del paciente se planificaba unos días (entre 15 y 21 días) antes de la implantación definitiva. Si en el momento de la implantación el paciente no es colocado exactamente en la misma posición en la que había sido planificado, algunas fuentes radioactivas pueden ser implantadas fuera de la próstata o muy cerca de la uretra, lo que provoca síntomas urinarios severos o retención aguda de orina.

Con la técnica de "tiempo real dinámico", tanto la planificación como la implantación se realizan en el mismo acto y las 60 a 120 semillas que se utilizan (dependiendo del tamaño de la próstata) se implantan una a una, controlando en todo momento gracias a la ecografía transrectal el sitio donde queda cada una de las ellas. De esta forma se asegura  que no queden localizadas muy cerca de la uretra, en el exterior de la próstata o en el interior de la vejiga. La técnica del "tiempo real dinámico" nos permite hacer correcciones dentro del propio acto operatorio para asegurar que la distribución de las fuentes radioactivas y que  la dosis aplicada es la mejor para ese paciente.

Aunque la técnica en tiempo real dinámico es más reciente y segura, muchos Centros que realizan tratamiento con Braquiterapia continúan aplicando la técnica denominada "pre-plan"

¿Cuáles son las ventajas de la Braquiterapia en tiempo real dinámico?

a- Frente a la radioterapia externa: 

1- A diferencia de la radioterapia externa que se realiza en 35 sesiones diarias de lunes a viernes, la Braquiterapia se realiza en una sola sesión.

2- La dosis de radioterapia que recibe la próstata con la Braquiterapia es de 145 Gy, mientras que con radioterapia externa no se pueden sobrepasar los 75-77  Gy para evitar las complicaciones vesicales o rectales.

3- La caída  de la dosis de radiación fuera de la próstata es rápida por lo que los tejidos de alrededor reciben escasa o nulas dosis de radioterapia.

b- Frente a la cirugía radical:

1- Se realiza con anestesia raquídea, mientras que la cirugía requiere anestesia general.

2- Alta hospitalaria a las pocas horas y sin sonda, mientras que la prostatectomía radical requiere ingreso entre 4 y 8 días, debiendo mantener la sonda vesical  durante 12-21 días.

3- La cirugía presenta una probabilidad de impotencia sexual entre 50 y 70% e incontinencia de orina al menos durante 2-3 meses, la braquiterapia presenta una incidencia de impotencia sexual menor de 5% y ausencia de incontinencia urinaria. La impotencia que se puede presentar con la braquiterapia en menos del 5% , responde en la mayoría de los casos al tratamiento con medicación oral como el Cialis®, Levitra® o Viagra®. Otra de las grandes ventajas de la Braquiterapia.

4- Con Braquiterapia se produce la rápida incorporación del paciente a su actividad normal, que dependiendo de la actividad que desarrolle oscila entre pocas horas a pocos días. 

¿Cómo se aplica la Braquiterapia en tiempo real dinámico?

Consiste en la implantación permanente en el interior de la próstata y a través de múltiples agujas que se aplican en el periné (espacio entre el ano y los testículos) de unos cilindros revestidos de titanio de 4,5 mm de longitud y 0,8 mm de diámetro (semillas). En el interior del cilindro se encuentra una varilla de plata en la que se ha absorbido el material radioactivo (Yodo125 o Paladio103). Ambos isótopos emiten radiación gamma. La dosis que se administra es una medida del daño celular que se produce al absorber el tejido vivo esta irradiación y se mide en Greys. Ambos isótopos emiten la dosis de radioactividad en un largo periodo de tiempo (de 6 a 12 meses). La vida media del Yodo125 es de 60 días, a los 6 meses la actividad es de 10% y al año de 0%. La actividad de la semilla de Yodo125 oscila entre 0,3 y 0,55 mCi. En general para las próstatas pequeñas se utiliza la menor actividad por semilla, mientras que en las próstatas grandes se utiliza la mayor actividad por semilla. Los resultados de la braquiterapia son similares con el Yodo125 o el Paladio103.

En la aplicación de la Braquiterapia participa un equipo multidisciplinar constituido por urólogo (aplica las agujas), oncólogo radioterapeuta (implanta las semillas), físico médico (determina el sitio de colocación de las agujas, el número de semillas a implantar y la dosis de radioterapia a administrar) y anestesista.  Luego de realizar la anestesia raquídea y de la colocación del paciente en posición ginecológica forzada se lava el recto profusamente con suero y povidona con la finalidad de eliminar cualquier resto de heces o moco que pueda interferir con la visión ecográfica de la próstata. Posteriormente se coloca una sonda vesical. Tras la introducción en el recto del transductor del ecógrafo se determina el volumen de la próstata obteniendo cortes de la glándula desde la base hasta el ápex cada 5 mm (volumetría).

Un programa informático realiza el cálculo de la distribución de la radioactividad poniendo el 75% de la radioactividad en la periferia de la próstata (agujas periféricas) y el 25% restante en el interior (agujas centrales), lo que evita que la uretra reciba mucha radiación.

El cálculo del número de agujas periféricas necesarias para el implante se basa en la longitud de la próstata + 1. Si por ejemplo se deben implantar 80 semillas y el 75% de ellas se deben colocar en las agujas periféricas y la próstata es de 3 cm de longitud, el 75% de 80 es 60 y  el número de agujas periféricas se obtiene de 60/(3+1)= 15.

Para la aplicación de las agujas periféricas se utiliza la mayor imagen axial de la próstata y se distribuyen de forma que estén separadas un centímetro una de otra. Las agujas posteriores deben estar al menos a 7 mm de la pared rectal anterior.

Para implantar las fuentes, se utiliza la imagen ecográfica longitudinal (sagital) y se realiza desde la base de la próstata hasta el ápex con el aplicador de Mick en el que se carga un cartucho metálico con 15 semillas. Para la aplicación de las agujas centrales y de las semillas correspondientes se sigue la misma técnica que en las agujas periféricas.

La dosis media de radiación que se aplica a la próstata es de 145 Gy. La duración total del tratamiento es de unas dos horas.

Finalizado el procedimiento se realiza una medición de radioactividad a nivel de la sínfisis del pubis, a un metro del mismo y en la bolsa colectora de la orina. Se mantiene la sonda vesical hasta la mañana siguiente, retirándose antes del alta hospitalaria.

En el postoperatorio se realiza tratamiento con anti-inflamatorios y alfa bloqueantes  para disminuir el edema producido por el implante y para facilitar la micción. Los alfa bloqueantes se mantienen entre 3 y 12 meses, dependiendo de la sintomatología miccional que presentaba el paciente antes del implante. Con el paso del tiempo, y  debido al efecto de la radiación el volumen de la próstata se reducirá entre 40 y 50%.

¿En que pacientes está indicada la Braquiterapia en tiempo real dinámico?

Los mejores resultados de la Braquiterapia se obtienen en los pacientes con tumores denominados de bajo riesgo. En estos casos, el PSA es menor de 10ng/ml, el estadio tumoral es igual o menor de T2b y el grado de Gleason 3+3. En estos pacientes, las cifras de curación de la braquiterapia son superponibles a los de la cirugía radical aunque sin los efectos secundarios que ésta presenta. Varios autores consideran que los casos que presentan un grado de Gleason 3+4 también se pueden beneficiar del tratamiento con Braquiterapia. 

¿En que pacientes está contraindicada la Braquiterapia?

1-      Expectativa de vida inferior a 5 años.

2-      Obstrucción urinaria infravesical severa con flujometría inferior a 7 ml/seg

3-      Amplia RTU de próstata previa.

4-      Volumen prostático superior a 90 gramos.

¿Cuáles son los resultados de la Braquiterapia en tiempo real dinámico?

En el mundo se han tratado con Braquiterapia más de 150.000 pacientes con cáncer de próstata. En USA, se encuentran los Centros con mas de de 20 años de experiencia con esta técnica. De todos los pacientes con cáncer de próstata tratados en USA en el año 2000, en aproximadamente 30% se utilizó radioterapia externa, 30% fueron tratados con prostatectomía radical y mas de 30% con Braquiterapia. En 2005, el porcentaje de casos tratados con Braquiterapia, se elevó a más de 50% mientras que el porcentaje restante se trató con radioterapia externa o cirugía radical.  

En los pacientes con tumores de bajo riesgo (PSA menor de 10, Gleason menor de 7 y estadio menor de T2c) la sobrevida libre de enfermedad a los 10 años oscila entre 85 y 94%. En casos con tumores de riesgo intermedio Gleason de 7 o PSA entre 10 y 20) la sobrevida libre de enfermedad a 10 años oscila entre 75 y 85%.

En los pacientes tratados con Braquiterapia, el PSA desciende lentamente requiriéndose entre 2 y 3 años para que alcance su nivel más bajo (nadir). Durante el seguimiento se observa en cerca del 35% de los casos discretas elevaciones transitorias del PSA (PSA bounce) entre el primer y quinto año del tratamiento, sin ninguna significación clínica y que probablemente se relacionen con fenómenos de necrosis locales o prostatitis.

La asociación de radioterapia externa a la Braquiterapia no ha mostrado mejorar los resultados obtenidos con  Braquiterapia sola.

Se considera como fracaso del tratamiento si se producen tres elevaciones consecutivas del PSA.

¿Cuáles son los efectos secundarios de la Braquiterapia en tiempo real dinámico?

Durante los 2-3 primeros meses del implante se pueden presentar molestias uretrales caracterizadas por aumento de la frecuencia urinaria, síntomas obstructivos y ocasionalmente urgencia miccional. La mayoría de los pacientes que presentan síntomas pueden hacer una vida prácticamente normal con medidas higiénico-dietéticas y con medicación antiinflamatoria y alfabloqueante. Los síntomas van desapareciendo progresivamente a partir de los 3 meses hasta desaparecer completamente. Los autores con mayor experiencia sostienen que no se produce incontinencia de orina ni en los casos con RTU de próstata previa, siempre que se utilice la técnica de tiempo real dinámico. Todos los autores coinciden en que de todos los tratamientos que se pueden realizar para el cáncer de próstata, la braquiterapia en tiempo real dinámico es el que menos afecta la función sexual (preservación de la potencia en 75-100% de los casos).

La incidencia de complicaciones rectales es muy baja con cifras inferiores al 2%. La retención urinaria se observa en menos del 3% de los casos.

En nuestra experiencia iniciada en 2003 no hemos observado rectitis o retención de orina en ningún caso.   

¿Como se controlan los pacientes tratados con Braquiterapia?

Tras 4 semanas de realizado el tratamiento, se debe realizar un TAC con la finalidad de calcular la dosimetría definitiva (dosis de radiación que ha recibido la próstata, vejiga y recto). Los mejores resultados del tratamiento se observan en los pacientes en que la dosimetría al mes del implante es mayor de 140 Gy. El control posterior se realiza con determinaciones de PSA cada 4 meses durante el primer año y posteriormente cada 6 meses.

Radio-protección

El riesgo de una irradiación personal o del entorno familiar es una cuestión que inquieta a menudo a los pacientes. De hecho el Yodo125 es un elemento radioactivo de baja energía, cuya emisión está considerablemente atenuada por los tejidos que rodean la próstata, de tal modo que ninguna clase de radioactividad notable puede ser registrada próxima al paciente. Sin embargo, en órganos muy cercanos a la próstata como el recto y la vejiga, se detecta una pequeña cantidad de radiación que en el caso de la braquiterapia en tiempo real dinámico es muy inferior a la que reciben estos órganos cuando se utiliza la radioterapia externa.  

Precauciones relacionadas con la radio-protección

 a- Las mujeres embarazadas:

Las mujeres embarazadas o susceptibles de serlo no deben estar en contacto directo con el paciente un tiempo prolongado durante los dos primeros 2 meses después de la implantación,  aunque a una distancia de 30 cm de usted no hay el más mínimo riesgo de radiación. Una persona embarazada puede permanecer en la misma habitación que el paciente todo el tiempo posible respetando la distancia de 30 cm.

b- Los niños:

Asimismo, el contacto directo prolongado con los niños es desaconsejado durante los dos primeros meses por las mismas razones. Aunque el paciente puede abrazar y besar a un niño, debe evitar sentarlos en sus rodillas un tiempo prolongado.

c- Las relaciones sexuales:

Al cabo de 2 semanas  después del tratamiento es posible reanudar las relaciones sexuales, pero utilizando preservativos. El esperma puede estar coloreado de marrón durante muchas semanas, lo que se debe al sangrado durante la implantación y que es evacuado en el curso de las eyaculaciones. Al cabo de 2 meses, no es necesario el uso de preservativos.

d- La emisión de semillas de Yodo en la orina:

Después de la implantación y durante una semana, es posible aunque muy poco probable eliminar espontáneamente alguna semilla en la orina durante la micción. 

e- En caso de intervención quirúrgica:

En caso de intervención quirúrgica, a nivel de la pelvis (vejiga, recto, próstata, etc).       

 cualquiera que sea la causa, advertir al cirujano que se le han implantado semillas radioactivas en la próstata.

Dr. Gilberto Chechile Toniolo

Instituto Médico Tecnológico