Litotricia. Eliminación de las "piedras en el riñón" mediante ondas de choque

Fragmentación de los cálculos mediante ondas de choque

La onda de choque se desplaza uniformemente por el medio líquido pero se refleja parcialmente al pasar a un medio más sólido (cálculo). La onda reflejada se superpone a la siguiente con lo que el efecto sumativo aumenta sustancialmente las presiones en el interior del cálculo. Esta onda reflejada se denomina onda de tracción, la cual, al oponerse a la onda de presión provoca la fisuración/fragmentación del cálculo. La suma constante de todas estas presiones (en un tratamiento convencional se generan entre 2.500 a 4000 ondas en poco más de 40 minutos) acaban por fragmentar el cálculo.

Un cálculo urinario está formado por la agregación cristalina de sus componentes minerales, cohesionados entre sí por material orgánico, en cantidad variable según cada tipo de litiasis. Si la energía transferida (onda de choque) es superior a las fuerzas de cohesión del cálculo, éste se fragmenta en sus componentes primarios (cristales).

A estos efectos se le suma la energía adicional producida por el llamado efecto de cavitación: Durante el proceso se van formando micro burbujas de aire en el medio líquido las cuales sufren un proceso de compresión y posterior colapso con la formación de microjets que también colaboran a la ruptura del cálculo. El efecto de cavitación puede darse, aunque en menor grado, en los tejidos humanos, por lo que dicho fenómeno también es potencialmente peligroso.

En la práctica, se puede afirmar que el cálculo más frágil y de mayor uniformidad de fragmentación a las ondas de choque es el de Oxalato cálcico dihidrato ya que el abundante componente molecular de agua que posee representa nuevas interfases dentro de la propia litiasis en las cuales tendrá lugar la transferencia de energía. Dicha transferencia interna produce una mayor pulverización del cálculo al romper sus cristales de dentro a fuera. Por lo tanto un cálculo será más fácil de fragmentar con las ondas de choque cuantas más moléculas de agua contenga, ya que cada una de ellas representa un punto de transferencia de energía.

Focalización de la onda de choque

Para que las ondas de choque sean eficaces en litotricia deben concentrarse todas en un sólo punto, que corresponde al cálculo a tratar. Para conseguirlo se precisa de un sistema de focalización. Cada tipo de generador posee su sistema de focalización:

Sistemas de localización

En la litotricia extracorpórea es absolutamente imprescindible la correcta localización y centraje del cálculo a tratar. Para ello se dispone de sistemas bien diferenciados: la radiología y la ecografía, los cuales se utilizan independientemente ó combinados, según cada tipo de máquina.

Indicaciones de la litotricia extracorpórea

La máxima eficacia de la técnica de litotricia se circunscribe en aquellos cálculos del riñón, sobre todo en pelvis, cuyo tamaño no sobrepase los 2 cm de diámetro. Pero las indicaciones, en la práctica, se han universalizado

Sobre todo en lo referente a la localización.

Cálculo piélico: Indicación prioritaria de litotricia. Si el tamaño y la consistencia son los adecuados se resuelve en una sola sesión. La eliminación de los fragmentos es precoz y generalmente sin incidencias.

Litiasis calicilar: Es indicación de litotricia a partir de los 5mm de diámetro, independientemente de la sintomatología que pueda ocasionar. También son tributables de tratamiento los cálculo en el cuello calicilar, en los cuales puede obtenerse una buena respuesta en un 55% de los casos, de todas formas la alternativa a dicha indicación sólo podrá ser la abstención, o en su defecto y dependiendo del grado de obstrucción ocasionado, la nefrectomía parcial.

Litiasis renal radio transparente: Con la incorporación de la ecografía en los métodos de centraje los cálculos de Acido Úrico han dejado de constituir una dificultad técnica en la litotricia, aunque también es posible su representación mediante el uso de U.I.V en el curso de la misma. La combinación de la litotricia con la perfusión endovenosa de suero bicarbonatado 1/6 molar resulta altamente eficaz.

Litiasis ureteral: Los equipos de litotricia más actuales permiten la fragmentación del cálculo ureteral "in situ" no precisándose del cateterismo con el objetivo de desplazar la litiasis de su localización inicial.

La zona lumbar y el área pelviana son topografías favorables al tratamiento con litotricia, pero en el uréter sacro ilíaco la superposición del hueso dificulta el centraje y dispersa parte de la energía transferida, por lo que en esta topografía se producen la mayoría de fracasos de la litotricia ureteral.

Porcentaje de éxitos de la litotricia en las distintas localizaciones ureterales

La imagen radiológica obtenida inmediatamente finalizada la sesión de litotricia no acostumbra ha ser muy clarificadora al no existir espacio para la expansión de los fragmentos, pero a las 24 ó 48 horas es frecuente observar un desplazamiento e incluso la expulsión de los fragmentos generados.

La utilización de energía demasiado elevada puede aumentar el edema en la pared ureteral favoreciendo la fijación de los fragmentos calculosos, y en casos excepcionales, su impactación en la pared del uréter (extrusión ureteral de la litiasis).

Malas indicaciones de la litotricia renoureteral

En área renal y aún admitiendo que la litotricia sólo es realmente eficaz en cálculos inferiores a 2,5cm de diámetro, existen algunas circunstancias que no aconsejan la práctica de dicha litotricia:

1. Afectación grave del parénquima renal.- El riñón y la vía urinaria poseen un importante protagonismo en el desenlace final de la litotricia. Independientemente del tamaño del cálculo, ciertas situaciones del parénquima renal pueden comprometer el tratamiento, sobre todo en todas aquellas circunstancias relacionadas con la infección:

-Pielonefritis aguda

-Pionefrosis.

2. Alteraciones de la vía urinaria.- Aunque la litiasis a tratar con litotricia se encuentre alojada en el área renal, el proceso expulsivo de los fragmentos generados tras la misma exige un estado adecuado de la vía urinaria. La presencia de estenosis congénitas ó adquiridas compromete el buen resultado de la litotricia:

-Estenosis del Ostium pieloureteral.

-Riñón en herradura.

-Ectopia renal y riñón transplantado.

-Anomalías ureterales.

3. Tamaño del cálculo.- El tamaño del cálculo a tratar es especialmente significativo en la litotricia in situ ureteral en la cual los cálculos ofrecen mayor resistencia a la fragmentación, ello con lleva un cierto rigor en la indicación de litotricia en litiasis ureterales superiores a 2cm. de diámetro mayor. En general estos cálculos provocan obstrucción, por lo que no es aconsejable la reiteración de sesiones para su resolución.

4. Grado de impactación del cálculo.- En la litiasis ureteral la asociación de un cálculo de grueso tamaño, signos claros de impactación e hidronefrosis secundaria a la misma, desaconseja formalmente la realización de una litotricia como primera terapia. La colocación de una nefrostomía previa descomprime la vía suprayacente y puede favorecer el desenclavamiento del cálculo y su posterior litotricia con garantías, pero ello no es constante y la situación puede eternizarse ya que la retirada de la nefrostomía sólo será posible cuando la vía urinaria se encuentre libre de cálculos.

La impactación del cálculo en el tracto ureteral genera fenómenos inflamatorios locales formándose en primera instancia un edema de la pared ureteral, seguido posteriormente de la ulceración del urotelio que derivará en la fibrosis parietal y ocasionalmente la proliferación mucosa que al englobar el cálculo lo inmovilizará definitivamente. En estos casos, el intento de empuje ascendente del cálculo mediante un catéter está condenado al fracaso y la práctica de la litotricia sólo conseguirá aumentar los fenómenos irritativos locales y aunque pudiera llegarse a fragmentar el cálculo y eliminarse algunos fragmentos, la mayor parte del mismo no progresará, manteniendo e incluso aumentando, el grado de obstrucción.

La litiasis coraliforme

El tratamiento exclusivo con Litotricia extracorpórea de los cálculos coraliformes constituye un punto de controversia habitual. Varios factores negativos cuestionan la indicación de la litotricia como única alternativa en este tipo de litiasis: La necesidad y excesivo manejo de catéteres renovesicales, el elevado número de sesiones de litotricia, la infección urinaria recurrente y sobretodo el alto índice de litiasis residual (63%).

La experiencia acumulada indica que la litiasis coraliforme tratable exclusivamente con litotricia con todas las garantías de éxito, tiene que reunir las siguientes características:

• Tamaño inferior a 3cm de diámetro.
• Predominio de cálculo en pelvis renal.
• Cálices poco alterados.
• Cuellos calicilares normales o anchos.
• Función renal conservada.

Fuera de estos supuestos, sólo la combinación de la litotricia con otras técnicas (nefrolitotomía percutánea) puede resultar eficaz.

Indicaciones y contraindicaciones relativas de la litotricia extracorpórea en la actualidad.

Efector adversos de las ondas de choque.

Desde sus orígenes la litotricia extracorpórea constituye una fuente de energía que, aunque efectiva en la destrucción de cálculos, puede mostrarse lesiva para algunos tejidos del organismo.

Efectos adversos en clínica humana.

Los dos tiempos de la técnica: la litotricia en sí y la posterior expulsión de los fragmentos, constituyen dos fases en que pueden manifestarse diversos efectos adversos secundarios a las ondas de choque, en la primera se puede hablar de una contusión renal de mayor ó menor intensidad y en la secunda se desarrolla una uropatía obstructiva, generalmente transitoria.

-Efectos inmediatos: Los más habituales son: la hematuria, el dolor y en mucho menor grado, el hematoma.

HEMATURIA.- Clínicamente es el signo mas constante al finalizar la litotricia en área renal. Habitualmente de poca intensidad, sin coágulos, total y sólo en dos ó tres micciones, cediendo espontáneamente.

Se trata de la expresión clínica de un traumatismo renal leve, habiéndose observado lesiones microscópicas que lo justifican: roturas tubulares con presencia de hematíes en la luz, rotura de glomérulos con sangre en el espacio intracapsular y presencia de microhematomas en el intersticio por rotura de pequeñas venas arqueadas de la unión corticomedular.

DOLOR.- Durante la litotricia puede aparecer dolor en la zona por donde transita la onda de choque. Este tipo de dolor tiene dos orígenes diferenciados, en ocasiones superponibles: Un dolor parietal por impacto continuado de la onda de choque sobre los receptores cutáneos, siendo su intensidad directamente proporcional a la concentración de ondas de choque en dicha zona. Ello varía según el tipo de focalización y generación de ondas por los diferentes equipos, lo cual explica que existan "maquinas indoloras" y otras que precisan anestesia. Un dolor visceral originado por la distensión de la cápsula renal en la zona del impacto, que podrá agravarse por el edema intersticial generado por la contusión renal secundaria a la propia litotricia.

HEMATOMA: Es una complicación poco frecuente (0,8%) pero está totalmente relacionada con el acto de la litotricia. El más habitual es de localización subcapsular, aunque ocasionalmente puede llegar a ser perirrenal.

Cualquier paciente está sujeto a la posibilidad de sufrir un hematoma renal tras la litotricia pero dicha circunstancia es especialmente propicia en hipertensos y enfermos tratados con anticoagulantes.

Existen circunstancias de la técnica que pueden aumentar el riesgo de hematoma: Energía aplicada demasiado elevada, número de ondas de choque excesivo por cada sesión y no respetar un intervalo prudencial entre las diferentes sesiones de litotricia, el cual se estima en un mínimo de 36 a 48 horas.

Aunque la mayoría de hematomas post-litotricia tienden a una resolución espontánea, algunos pueden persistir años. También están sujetos a complicaciones como la infección la cual debe sospecharse en presencia de una fiebre persistente tras la litotricia, siendo los urinocultivos negativos.

Un dolor lumbar sordo y soportable que se mantiene varias semanas tras la litotricia puede ser indicativo de la presencia de un hematoma.

-Efectos tardíos: La obstrucción de la vía urinaria por los fragmentos generados tras la litotricia es una situación clínica que se presenta con relativa frecuencia. Habitualmente dicha situación es transitoria al desplazarse ó eliminarse los fragmentos litiásicos, pero en un 18% de los casos puede constituirse una uropatía obstructiva al impactarse dichos fragmentos. Esta situación adversa puede agravarse en dos situaciones:

-Patología renal previa a la litotricia.-Antes de indicar una litotricia hay que valorar el estado del riñón (hipoplasia renal, atrofia renal, etc.) y la vía urinaria.

-La hidronefrosis previa a la litotricia no augura una plácida expulsión de fragmentos, aparte de que una nueva obstrucción puede acarrear la definitiva pérdida de la función.

-Enfermedades específicas concomitantes con la litiasis a tratar con litotricia pueden ensombrecer el periodo expulsivo: tuberculosis renal, nefropatías intersticiales o pielonefritis crónica conllevan un peligro añadido a la propia obstrucción.

-La infección urinaria asociada a la uropatía obstructiva constituye un riesgo muy a tener en cuenta, aunque la obstrucción sea de corta duración.

-Tamaño del cálculo a tratar.-Es evidente que cuanto mayor sea el volumen del cálculo original más fragmentos se generan tras la litotricia y por tanto mayor posibilidad de obstrucción por los mismos.

Fase expulsiva post - litotricia: la calle litiasica.

La litotricia exitosa genera una multitud de fragmentos litiásicos a partir del cálculo original. Éstos son de diverso tamaño dependiendo, principalmente, de la composición cristalográfica del cálculo, aunque la mayoría de ellos no sobrepasan los 3 mm. La diuresis y la peristáltica provoca el desplazamiento de estos fragmentos hacia el tramo ureteral y si dicho desplazamiento es masivo se produce una obstrucción habitualmente transitoria. La imagen radiológica obtenida en este momento es muy característica y muestra la aglomeración de fragmentos calculosos tomando la forma de su continente: el uréter. Esta imagen radiológica es denominada "calle litiásica".

La longitud y espesor de la calle litiásica depende principalmente del tamaño del cálculo tratado y/o la composición del mismo.

 Una onda peristáltica cálico-pielo-ureteral en buen estado constituye la mejor garantía para una fácil expulsión de los fragmentos generados. Dicha peristáltica puede verse comprometida con el apelmazamiento de los residuos calculosos en algún lugar de la vía urinaria. Sobretodo si dicho acúmulo de fragmentos ("calle litiásica") vuelve a sufrir una nueva agregación cristalina entre sí. La evolución espontánea de la "calle litiásica" es la expulsión, aunque en algunos casos, dada la obstrucción que provoca podrá precisar de una actuación endoscópica para ser resuelta: cateterismo y/o ureteroscopia.