Telèfon d'Urgències Generals: 932 850 777

Litotrícia. Eliminació de les "pedres al ronyó" mitjançant ones de xoc

Serveis

Fragmentació dels càlculs mitjançant ones de xoc

L'ona de xoc es desplaça uniformement pel medi líquid però es reflecteix parcialment en passar a un mitjà més sòlid (càlcul). L'ona reflectida se superposa a la següent, amb el que l'efecte sumatiu augmenta substancialment les pressions a l'interior del càlcul. Aquesta ona reflectida s'anomena ona de tracció, la qual, en oposar-se a l'ona de pressió provoca la fissuració / fragmentació del càlcul. La suma constant de totes aquestes pressions (en un tractament convencional es generen entre 2.500-4000 ones en poc més de 40 minuts) acaben per fragmentar el càlcul.

Un càlcul urinari està format per l'agregació cristal·lina dels seus components minerals, cohesionats entre si per material orgànic, en quantitat variable segons cada tipus de litiasi. Si l'energia transferida (ona de xoc) és superior a les forces de cohesió del càlcul, aquest es fragmenta en els seus components primaris (vidres). A aquest efecte se li suma l'energia addicional produïda per l'anomenat efecte de cavitació: Durant el procés es van formant micro bombolles d'aire en el medi líquid les quals pateixen un procés de compressió i posterior col·lapse amb la formació de microjets que també col·laboren a la ruptura del càlcul. L'efecte de cavitació pot donar-se, encara que en menor grau, en els teixits humans, de manera que aquest fenomen també és potencialment perillós. A la pràctica, es pot afirmar que el càlcul més fràgil i de major uniformitat de fragmentació a les ones de xoc és el d'Oxalat càlcic dihidrat, ja que l'abundant component molecular d'aigua que posseeix representa noves interfícies dins de la pròpia litiasi en les quals tindrà lloc la transferència d'energia. Aquesta transferència interna produeix una major polvorització del càlcul en trencar els vidres de dins a fora. Per tant un càlcul serà més fàcil de fragmentar amb les ones de xoc com més molècules d'aigua contingui, ja que cadascuna d'elles representa un punt de transferència d'energia.

Focalització de l'ona de xoc

Perquè les ones de xoc siguin eficaces en litotrícia s'han de concentrar totes en un sol punt, que correspon al càlcul a tractar. Per aconseguir-ho cal un sistema de focalització. Cada tipus de generador té el seu sistema de focalització:

Sistemes de localització

En la litotrícia extracorpòria és absolutament imprescindible la correcta localització i centratge del càlcul a tractar. Per això es disposa de sistemes ben diferenciats: la radiologia i l'ecografia, els quals s'utilitzen independentment o combinats, segons cada tipus de màquina.

Indicacions de la litotrícia extracorpòria

La màxima eficàcia de la tècnica de litotrícia se circumscriu a aquells càlculs del ronyó, sobretot a la pelvis, la grandària dels quals no sobrepassi els 2 cm de diàmetre. Però les indicacions, en la pràctica, s'han universalitzat, sobretot pel que fa a la localització.

Càlcul pièlic: Indicació prioritària de la litotrícia. Si la mida i la consistència són els adequats es resol en una sola sessió. L'eliminació dels fragments és precoç i generalment sense incidències.

Litiasi calicilar: És indicació de litotrípsia a partir dels 5 mm de diàmetre, independentment de la simptomatologia que pugui ocasionar. També són tributables de tractament els càlcul al coll calicilar, en els quals es pot obtenir una bona resposta en un 55% dels casos, de tota manera l'alternativa a aquesta indicació només pot ser l'abstenció, o, si no i depenent del grau d'obstrucció ocasionat, la nefrectomia parcial.

Litiasi renal ràdio transparent: Amb la incorporació de l'ecografia en els mètodes de centratge dels càlculs d'àcid úric han deixat de constituir una dificultat tècnica en la litotrícia, encara que també és possible la seva representació mitjançant l'ús d'UIV en el curs de la mateixa. La combinació de la litotrícia amb la perfusió endovenosa de sèrum bicarbonatado 1/6 molar resulta altament eficaç.

Litiasi ureteral: Els equips de litotrícia més actuals permeten la fragmentació del càlcul ureteral "in situ": no precisa de cateterisme amb l'objectiu de desplaçar la litiasi de la seva localització inicial.

La zona lumbar i l'àrea pelviana són topografies favorables al tractament amb litotrícia, però en el urèter sacre ilíac la superposició de l'os dificulta el centratge i dispersa part de l'energia transferida, pel que en aquesta topografia es produeixen la majoria de fracassos de la litotrícia ureteral.

Percentatge d'èxits de la litotrícia en les diferents localitzacions ureterals

La imatge radiològica obtinguda immediatament finalitzada la sessió de litotrípsia no sol ser gaire clarificadora perquè no hi ha espai per a l'expansió dels fragments, però a les 24 o 48 hores és freqüent observar un desplaçament i fins i tot l'expulsió dels fragments generats. La utilització d'energia massa elevada pot augmentar l'edema a la paret ureteral afavorint la fixació dels fragments calculosos, i en casos excepcionals, la seva impactació a la paret de l'urèter (extrusió ureteral de la litiasi).

Males indicacions de la litotrícia renoureteral

En àrea renal i encara admetent que la litotrícia bàsicament és eficaç en càlculs inferiors a 2,5 cm de diàmetre, hi ha algunes circumstàncies que no aconsellen la pràctica de la litotrícia:

1. Afectació greu del parènquima renal. - El ronyó i la via urinària tenen un important protagonisme en el desenllaç final de la litotrícia. Independentment de la grandària del càlcul, certes situacions del parènquima renal poden comprometre el tractament, sobretot en totes aquelles circumstàncies relacionades amb la infecció:

-Pielonefritis aguda.

-Pionefrosis.

2. Alteracions de la via urinària. - Encara que la litiasi a tractar amb litotrícia estigui allotjada a l'àrea renal, el procés expulsiu dels fragments generats després de la mateixa exigeix ​​un estat adequat de la via urinària. La presència d'estenosi congènites o adquirides compromet el bon resultat de la litotrícia:

-Estenosi de l'ostium pieloureteral.
-Ronyó en ferradura.
-Ectòpia renal i ronyó trasplantat.

-Anomalies ureterals.

3. Mida del càlcul. - La mida del càlcul a tractar és especialment significativa en la litotrícia in situ ureteral, en la qual els càlculs ofereixen major resistència a la fragmentació. Això comporta un cert rigor en la indicació de litotrícia en litiasi ureterals superiors a 2 cm de diàmetre major. En general aquests càlculs provoquen obstrucció, pel que no és aconsellable la reiteració de sessions per a la seva resolució.

4. Grau de impactació del càlcul. - A la litiasi ureteral l'associació d'un càlcul gruixut, signes clars d'impactació i hidronefrosi secundària a aquesta, desaconsella formalment la realització d'una litotrícia com a primera teràpia. La col·locació d'una nefrostomia prèvia descomprimeix la via suprajacent i pot afavorir el desenclavament del càlcul i la seva posterior litotrícia amb garanties, però això no és constant i la situació es pot eternitzar, ja que la retirada de la nefrostomia només serà possible quan la via urinària es trobi lliure de càlculs. La impactació del càlcul en el tracte ureteral genera fenòmens inflamatoris locals formant-se en primera instància un edema de la paret ureteral, seguit posteriorment de la ulceració de l'uroteli que derivarà en la fibrosi parietal i ocasionalment la proliferació mucosa que en englobar el càlcul l'immobilitzarà definitivament.

En aquests casos, l'intent d'empenta ascendent del càlcul mitjançant un catèter està condemnat al fracàs i la pràctica de la litotrícia només aconseguirà augmentar els fenòmens irritatius locals i encara que pogués arribar-se a fragmentar el càlcul i eliminar alguns fragments, la major part no progressarà, mantenint i fins i tot augmentant, el grau d'obstrucció.

La litiasi coraliforme

El tractament exclusiu amb Litotrícia extracorpòria dels càlculs coraliformes constitueix un punt de controvèrsia habitual. Diversos factors negatius qüestionen la indicació de la litotrícia com a única alternativa en aquest tipus de litiasi: La necessitat i excessiu maneig de catèters renovessicales, l'elevat nombre de sessions de litotrícia, la infecció urinària recurrent i sobretot l'alt índex de litiasi residual (63%).

L'experiència acumulada indica que la litiasi coraliforme tractable exclusivament amb litotrícia amb totes les garanties d'èxit, ha de reunir les següents característiques:
 

  •  Mida inferior a 3cm de diàmetre.
  •  Predomini de càlcul en pelvis renal.
  •  Calzes poc alterats.
  •  Colls calicilares normals o amples.
  •  Funció renal conservada.

Fora d'aquests supòsits, només la combinació de la litotrícia amb altres tècniques (nefrolitotomia percutània) pot resultar eficaç.

Indicacions i contraindicacions relatives de la litotrícia extracorpòria en l'actualitat.
 

Efectes adversos de les ones de xoc.

Des dels seus orígens la litotrícia extracorpòria constitueix una font d'energia que, tot i efectiva en la destrucció de càlculs, pot resultar lesiva per a alguns teixits de l'organisme.

Efectes adversos en clínica humana.

Els dos temps de la tècnica: la litotrícia en si i la posterior expulsió dels fragments, constitueixen dues fases en què poden manifestar diversos efectes adversos secundaris a les ones de xoc, en la primera es pot parlar d'una contusió renal de major o menor intensitat i en la secundària es desenvolupa una uropatia obstructiva, generalment transitòria.

-Efectes immediats: Els més habituals són: l'hematúria, el dolor i en, molt menor grau, l'hematoma.

Hematúria. - Clínicament és el signe més constant en finalitzar la litotrícia en àrea renal. Habitualment de poca intensitat, sense coàguls, total i només en dos o tres miccions, cedint espontàniament.

Es tracta de l'expressió clínica d'un traumatisme renal lleu, s'han observat lesions microscòpiques que el justifiquen: trencaments tubulars amb presència d'hematies a la llum, trencament de glomèruls amb sang en l'espai intracapsular i presència de microhematomes en l'interstici per trencament de petites venes arquejades de la unió corticomedular.

DOLOR. - Durant la litotrícia pot aparèixer dolor a la zona per on transita l'ona de xoc. Aquest tipus de dolor té dos orígens diferenciats, de vegades superposables: Un dolor parietal per impacte continuat de l'ona de xoc sobre els receptors cutanis, sent la seva intensitat directament proporcional a la concentració d'ones de xoc en aquesta zona. Això varia segons el tipus de focalització i generació d'ones pels diferents equips, la qual cosa explica que existeixin "màquines indolores" i altres que precisen anestèsia. Un dolor visceral originat per la distensió de la càpsula renal a la zona de l'impacte, que podrà agreujar per l'edema intersticial generat per la contusió renal secundària a la pròpia litotrícia.

HEMATOMA. - És una complicació poc freqüent (0,8%) però està totalment relacionada amb l'acte de la litotrícia. El més habitual és de localització subcapsular, encara que ocasionalment pot arribar a ser perirenal.

Qualsevol pacient està subjecte a la possibilitat de patir un hematoma renal després de la litotrícia però aquesta circumstància és especialment propícia en hipertensos i malalts tractats amb anticoagulants.

Existeixen circumstàncies de la tècnica que poden augmentar el risc d'hematoma: Energia aplicada massa elevada, nombre d'ones de xoc excessiu per cada sessió i no respectar un interval prudencial entre les diferents sessions de litotrícia, el qual s'estima en un mínim de 36 a 48 hores.

Encara que la majoria d'hematomes post-litotrícia tendeixen a una resolució espontània, alguns poden persistir anys. També estan subjectes a complicacions com la infecció la qual s'ha de sospitar en presència d'una febre persistent després de la litotrícia, sent els urinocultivos negatius.

Un dolor lumbar sord i suportable que es manté diverses setmanes després de la litotrícia pot ser indicatiu de la presència d'un hematoma.

-Efectes tardans: L'obstrucció de la via urinària pels fragments generats després de la litotrícia és una situació clínica que es presenta amb relativa freqüència. Habitualment aquesta situació és transitòria en desplaçar o eliminar els fragments litiàsics, però en un 18% dels casos pot constituir una uropatia obstructiva en impactar aquests fragments. Aquesta situació adversa pot agreujar-se en dues situacions:

-Patologia renal prèvia a la litotricia. - Abans d'indicar una litotrícia cal valorar l'estat del ronyó (hipoplàsia renal, atròfia renal, etc.) I la via urinària.

-La hidronefrosi prèvia a la litotrícia no augura una plàcida expulsió de fragments, a part que una nova obstrucció pot comportar la definitiva pèrdua de la funció.

-Malalties específiques concomitants amb la litiasi a tractar amb litotrícia poden enfosquir el període expulsiu: tuberculosi renal, nefropaties intersticials o pielonefritis crònica comporten un perill afegit a la pròpia obstrucció.

-La infecció urinària associada a la uropatia obstructiva constitueix un risc molt a tenir en compte, encara que l'obstrucció sigui de curta durada.

-Tamany del càlcul a tractar. És evident que com més gran sigui el volum del càlcul original més fragments es generen després de la litotrícia i per tant major possibilitat d'obstrucció pels mateixos.

FASE expulsiva POST - LITOTRÍCIA: CARRER litiàsic

La litotrícia reeixida genera una multitud de fragments litiàsics a partir del càlcul original. Aquests són de diversa grandària depenent, principalment, de la composició cristal·logràfica del càlcul, encara que la majoria d'ells no sobrepassen els 3 mm. La diüresi i la peristàltica provoca el desplaçament d'aquests fragments cap al tram ureteral i si aquest desplaçament és massiu es produeix una obstrucció habitualment transitòria. La imatge radiològica obtinguda en aquest moment és molt característica i mostra l'aglomeració de fragments calculosos prenent la forma del seu continent: l'urèter. Aquesta imatge radiològica és denominada "carrer litiàsic". La longitud i gruix del carrer litiàsica depèn principalment de la mida del càlcul tractat i / o la composició d'aquest.
Una ona peristàltica Cálico-pielo-ureteral en bon estat constitueix la millor garantia per a una fàcil expulsió dels fragments generats. Aquesta peristàltica es pot veure compromesa amb l'atapeïment dels residus calculosos en algun lloc de la via urinària. Sobretot si aquest cúmul de fragments ("carrer litiàsica") torna a patir una nova agregació cristal·lina entre si. L'evolució espontània del "carrer litiàsic" és l'expulsió, encara que en alguns casos, donada l'obstrucció que provoca podrà precisar d'una actuació endoscòpica per a ser resolta: cateterisme i / o ureteroscopia.

dimecres, 10 maig, 2017 - 15:07

Accessos directes