Cirugía laparoscópica en urología

Los avances en la informática, las telecomunicaciones, la robótica y los equipos endoscopicos han encontrado su lugar en el campo de la medicina, mas propiamente en la cirugía. La introducción de las nuevas tecnologías, ha permitido a los cirujanos que con pequeñas incisiones (heridas) se puedan realizar intervenciones que anteriormente requerían grandes incisiones que en general producen importante dolor y requieren una convalecencia prolongada.

La laparoscopia es la alternativa minimamente invasiva a la cirugía abierta convencional en la que una pequeña cámara llamada laparoscopio es utilizada para ver dentro del abdomen. De esta forma, el laparoscopio transmite la imagen de los órganos internos a un monitor de televisión a través del cual el cirujano pueda guiarse para realizar diferentes procedimientos quirúrgicos. El laparoscopio magnifica la imagen varias veces respecto al tamaño real, permitiendo una mejor visión de los órganos abdominales.

¿Cómo se realizan los procedimientos laparoscopicos?

La cirugía laparoscópica es minimamente invasiva ya que solo se requieren 3 o 4 pequeñas incisiones (orificios de 0,5 a 1 cm.) en lugar de una herida de 15 a 20 cm. Por estas pequeñas incisiones se introducen los instrumentos con los que se opera.

¿Que padecimientos urológicos pueden ser tratados mediante cirugía laparoscopica?

La cirugía laparoscópica puede ser utilizada para la realización de los siguientes procedimientos:

• Adrenalectomía
• Nefrectomía radical por cáncer
• Nefroureterectomía radical por cáncer
• Nefrectomía simple
• Nefrectomía parcial
• Nefrectomía de donante vivo para transplante
• Criocirugía del riñón
• Resección de quistes del riñón
• Nefropexia
• Píelo plastia
• Cirugía del riñón en herradura
• Cirugía ureteral
• Cirugía de la litiasis del uréter
• Re-implante del uréter por reflujo
• Cirugía para la incontinencia femenina
• Prolapso vaginal
• Linfadenectomía pélvica
• Testículos no descendidos
• Enterocistoplastia
• Linfadenectomía retroperitoneal por cáncer de testículo
• Prostatectomía radical por cáncer de próstata
• Adenomectomía de la próstata por crecimiento prostático benigno
• Cistoprostatectomía radical por cáncer de vejiga

¿Cuáles son los beneficios de la laparoscopia?

Los pacientes que se han sometido a estas intervenciones han tenido los mismos beneficios terapéuticos de la cirugía abierta convencional pero con notablemente menos dolor postoperatorio, menos días de estancia en el hospital, una recuperación mas rápida y mejor resultado estético. Así como un "retorno" mas rápido a los hábitos dietéticos habituales y a la actividad normal.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía laparoscópica?

Como en todos los procedimientos quirúrgicos, existe un riesgo de complicaciones. El médico hará una completa valoración para saber si el procedimiento es apropiado para cada paciente. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos, existe la posibilidad de convertir la cirugía laparoscopica en un procedimiento abierto convencional. Las razones que llevarían a la conversión de una cirugía laparoscópica en una cirugía abierta pueden ser:

1. Una complicación importante durante la intervención.
2. Si la intervención no está procediendo como al cirujano tenía previsto que sucediera.

Su cirujano comentará en detalle con usted los riesgos potenciales previamente a la cirugía.

¿Todos los pacientes son candidatos a la cirugía laparoscópica?

Hay que hacer notar que no todos los pacientes son candidatos a la cirugía laparoscópica. Cada persona presenta unas circunstancias únicas que tienen que ser consideradas individualmente.

Algunas características que pueden dificultar o contraindicar la cirugía laparoscopica son: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, cirugías previas, obesidad mórbida, entre otras.

Descripción de algunos procedimientos laparoscópicos

Nefrectomía laparoscópica

Es una técnica quirúrgica minimamente invasiva para el tratamiento de enfermedades del riñón (i.e. cáncer, obstrucción o litiasis).

La nefrectomía laparoscopica es un procedimiento que se realiza mediante una técnica de invasión mínima permitiendo al paciente una periodo de hospitalización mas corto, una recuperación mas rápida y los mismos resultados cuando es comparada con la técnica abierta convencional.

Este procedimiento ya ha sido realizado a muchos pacientes en los últimos años. Habitualmente la duración de la intervención es de 2 a 4 horas. La cirugía se realiza colocando 3-4 pequeñas (1 cm ) incisiones en el abdomen. El riñon es extraido a través de una incisión de 5-10 cm de longitud dependiendo de su tamaño.

Posibles Riesgos

Este procedimiento ha probado ser muy seguro, sin embargo, como cualquier cirugía, existen riesgos y posibles complicaciones. Las tasas de seguridad y de complicaciones son similares cuando son comparadas a la cirugía abierta. Los riesgos potenciales incluyen:

• Sangrado: durante esta intervención, es posible la pérdida de sangre, la transfusión puede ser necesaria en el 5% de los pacientes intervenidos.
• Infección: a todos los pacientes se les administran antibióticos por la vena, antes de empezar la cirugía con el fin de disminuir la posibilidad de infección.
• Daño a otros órganos o tejidos: aunque es muy poco probable, existe la remota posibilidad de que una lesión en otros órganos como son el intestino, venas o arterias, bazo, hígado, páncreas, pleura y vesícula biliar pueda requerir otra cirugía. El posible daño a nervios o músculos relacionados con la posición también es posible. Estos daños también pueden ser causados con la cirugía abierta.
• Convertir a cirugía abierta: el procedimiento puede requerir la conversión a la cirugía abierta convencional si se presentan dificultades durante la intervención laparoscopica. Esto puede resultar en un periodo de recuperación mas largo o en una incisión más grande.

¿Que esperar después de la cirugía?

• Dolor: después del procedimiento es normal la presencia del dolor, este será controlado con medicación administrada por la vena por el personal de enfermería. Es posible experimentar un discreto dolor temporal (1-2 días) en el hombro debido al gas utilizado para insuflar el abdomen durante el procedimiento laparoscopico.
• Sonda urinaria: esta sonda (tubo de plástico), permite la salida de la orina desde la vejiga hacia el exterior (es colocada en el quirófano mientras el paciente está dormido) y habitualmente se mantiene durante 1 dia después de la cirugía.
• Dieta: durante los 2 primeros dias después de la cirugía es necesario llevar una vía de acceso venoso ( esta vía es un pequeño tubo colocado en la vena para que de esta manera sea posible recibir sueros y mantener un adecuado estado de hidratación y que además permite la administración de medicamentos). La mayoría de los pacientes pueden comer algunos alimentos al segundo día de la intervención.
• Fatiga: la sensación de cansancio es normal y comenzará a desaparecer después de las primeras semanas.
• Movilidad: al día siguiente de la cirugía es importante levantarse de la cama y comenzar a caminar con la supervisión de una enfermera o de un familiar. Esto es importante para prevenir la formación de coágulos en las piernas.
• Estancia hospitalaria: la duración del periodo hospitalario es habitualmente de 2 a 3 días.
• Estreñimiento: es posible presentar dificultad para realizar deposiciones los primeros días después de la cirugía. Si es necesario se administrarán supositorios o laxantes suaves para resolver este problema.

¿Qué esperar después de ser dado /a de alta del hospital?

• Control del dolor: es posible presentar algunas molestias en la zona de la herida que serán tratadas con medicamentos contra el dolor durante los primeros días después de haber sido dado de alta.
• Actividad: se recomienda dar algunos paseos. Deben evitarse los periodos prolongados de estar sentado o estirado. Es posible subir escaleras. Al menos durante la primera y segunda semana no es recomendable conducir. No está permitido levantar objetos pesados o realizar ejercicios como correr, nadar o bicicleta al menos las 6 primeras semanas o hasta que el médico lo autorice. La mayoría de los pacientes vuelven a la actividad normal en casa al cabo de 3 semanas. Es posible volver al trabajo después de 4 semanas de la intervención.

Prostatectomía radical laparoscópica

Esta técnica se realiza a través de 5 pequeñas incisiones en el abdomen, contrasta con la técnica abierta en la que es necesaria una incisión en la linea media de la parte baja del abdomen.

Durante la prostatectomía radical laparoscopica, la glándula prostática es separada de la vejiga y de la uretra y posteriormente estas estructuras son nuevamente unidas. La próstata es extraída a través de una de las incisiones utilizadas previamente, habitualmente es necesario abrir un poco esta pequeña incisión (3-6 cm) dependiendo del tamaño de la próstata.

Visita preoperatoria.

En la visita preoperatoria, el urólogo revisará su historial clínico , los valores del PSA , el resultado de la biopsia de próstata en donde se diagnostica el cáncer y posiblemente una gamagrafia ósea y una tomografía axial computada del abdomen y la pelvis, así como todas las pruebas que puedan ser de utilidad para el tratamiento.

Seguidamente comentará con usted las opciones de tratamiento que existen para el cáncer de próstata.

El procedimiento.

La prostatectomía radical laproscópica es un tratamiento aceptado y establecido para el cáncer de próstata localizado. Este procedimiento requiere la participación de un equipo de cirujanos, anestesiologos, enfermeras y técnicos entrenados y capacitados para la realización de intervenciones laparoscópicas.

La prostatectomia radical laparoscopica se realiza de acuerdo a los principios de la cirugía abierta pero sin que la mano del cirujano entre al abdomen. Las lentes del laparoscopio, conectado a la cámara proyectan al monitor una excelente imagen ampliando los detalles de la próstata y de las estructuras vecinas permitiendo así una disección mas precisa.

Una vez que la próstata es liberada de la vejiga, el recto y la uretra. Se coloca en una pequeña bolsa de plástico y extraída por uno de los orificios creados para realizar la intervención. La vejiga se "une" nuevamente a la vejiga para restaurar la continuidad del tracto urinario mediante la utilización de técnicas laparoscópicas dentro del cuerpo.

Se coloca una sonda a través del conducto de la orina (uretra) para vaciar la vejiga y permitir la correcta cicatrización de la conexión uretra-vejiga. Además, u pequeño tubo de drenaje es colocado a través de una de las incisiones.

La duración de la prostatectomía radical laparoscopica es aproximadamente 2 a 4 horas, pero puede variar de acuerdo a las características de cada paciente, como el tamaño de la próstata, la forma de la pelvis, el peso del paciente o cirugías previas en el abdomen o la pelvis.

La perdida de sangre durante la cirugía es aproximadamente menor de 500 ml. Rara vez se requieren transfusiones.

El tiempo de estancia hospitalaria es aproximadamente 3 -5 días,. es necesario llevar una sonda para orinar durante 10 a 21 días, antes de retirar esta sonda se requiere la realización de una prueba radiológica (cistografia de relleno) para asegurarse de que la unión uretra-vejiga ha cicatrizado correctamente.

El resultado del análisis de la próstata tarda aproximadamente 6-10 días.

Un análisis de PSA se determinará al mes y a los 3 meses siguientes a la cirugía.

Posibles riesgos y complicaciones

Aunque la prostatectomía radical laparoscópica ha demostrado ser segura, sin embargo, como en cualquier procedimiento quirúrgico, existen algunos riesgos y posibles complicaciones como el sangrado: aunque la pérdida de sangre durante el procedimiento es relativamente escasa comparada con la cirugía abierta, es posible que sea necesaria la transfusión de sangre

Pieloplastia laparoscópica

La pieloplastia laparoscopica es un procedimiento muy seguro hecho con una técnica minimamente invasiva, permitiendo al paciente una estancia hospitalaria corta, una recuperación mas rápida y los resultados son equivalentes cuando son comparados al procedimiento abierto tradicional.

Esta cirugía está indicada para corregir la obstrucción o estrechamiento del uréter (tubo que drena la orina desde el riñón a la vejiga) en el sitio donde éste se une al riñón. Esta alteración llamada obstrucción de la unión pieloureteral puede ocasionar dolor, litiasis (piedras), hipertensión y deterioro de la función del riñón.

Este procedimiento se realiza a través de 3 a 4 pequeñas incisiones en el abdomen y consiste principalmente en recortar el área obstructiva y unir nuevamente la pelvis del riñón con el uréter. Un tubo de plástico (llamado catéter ureteral) se coloca en el uréter como soporte de la unión hecha durante la pieloplastia. Este tubo se deja durante 4 semanas y es habitualmente retirado en el consultorio mediante cistoscopia flexible.

Ureterolitotomía laparoscópica

La ureterolitotomía laparoscopica es un procedimiento eficaz para la extracción de litiasis ureteral en la que han fallado otras técnicas como la litotricia extracorpórea por ondas de choque o la urteroscopia.

Permite una corta estancia hospitalaria y una rápida recuperación. Los resultados son equivalentes a los comparados al mismo procedimiento por vía abierta.

El procedimiento se realiza a través de 3 o 4 pequeñas incisiones en el abdomen y consiste principalmente en localizar la piedra, abrir el uréter, extraer la piedra y volver a suturar el uréter. Habitualmente es necesaria la colocación de un catéter que puede ser colocado previamente o durante el mismo acto quirúrgico por vía endoscopica o laparoscopica.

Al igual que la pieloplastia la retirada del catéter se puede llevar a cabo en el consultorio mediante la realización de una cistoscopia flexible.