Telèfon d'Urgències Generals: 932 850 777

Dieta cetogénica como factor desencadenante de cetoacidosis diabética euglucémica en un paciente en tratamiento con iSGLT2

Articles científics

Resumen

La cetoacidosis diabética euglucémica es un posible efecto adverso de los inhibidores selectivos del cotransportador sodio-glucosa 2 (isGLT2) en pacientes con diabetes. Por otro lado, recientemente, las principales sociedades científicas han recomendado para el tratamiento de la diabetes dietas bajas o muy bajas en hidratos de carbono, que se han relacionado con la aparición de cetosis. La combinación del tratamiento con estos fármacos y el seguimiento de este tipo de dieta puede ser peligrosa. Presentamos el caso de un paciente de 64 años afecto de diabetes de tipo LADA, en tratamiento habitual con insulinoterapia intensiva en 4 dosis, quien, tras iniciar empagliflocina y una dieta muy baja en hidratos de carbono, en pocos días presentó una descompensación cetoacidótica euglucémica severa.

Caso clínico

Paciente de 64 años, diagnosticado de diabetes mellitus de tipo LADA a la edad de 53 años, insulinizado tras fracaso secundario después de 18 meses de tratamiento con metformina. Durante los últimos 9 años ha estado en tratamiento bolo-basal, con 4 dosis de insulina (requerimiento aproximado de 56 u/día). No presentaba complicaciones ni micro- ni macrovasculares, manteniendo cifras de HbA1c entre 7 y 8%, con hipoglucemias sintomáticas ocasionales. Hipertensión arterial, en tratamiento con enalapril 20 mg.

En la última visita, la determinación de HbA1c era 7,8%. El paciente refería malestar por el incremento progresivo de peso en los últimos 2 meses (+4 kg; IMC 28), así como un aumento en el requerimiento total de unidades de insulina (+8 u). Tras consentimiento informado, se le indicó que añadiera, a su pauta habitual de insulina, 5 mg de empagliflocina una vez al día y que iniciara una dieta baja en hidratos de carbono: se le aconsejó un 30-45%.

Se le recomendó intensificar los controles de glucosa en sangre capilar durante las primeras semanas y se le advirtió de una posible reducción de peso y de unidades de insulina. La monitorización de la presión arterial debía hacerla cada 3 días. Le facilitamos tiras reactivas para la determinación de cuerpos cetónicos, que le aconsejamos que hiciera con periodicidad semanal o si presentaba malestar, náuseas o vómitos.

Una semana después, el paciente acudió al Servicio de Urgencias Hospitalarias por mal estado general, sensación nauseosa y disnea. Al ingreso, el paciente estaba consciente, orientado, con sensación disneica, respiración de Küssmaul, con saturación de oxígeno correcta. La glucemia era de 220 mg/dl. En la analítica destacaba equilibrio venoso: pH 6,85, exceso de bases −23 y cetonuria marcada. El hemograma, ionograma, función renal y el resto de la bioquímica no mostraron alteraciones significativas.

La orientación diagnóstica fue cetoacidosis diabética (CAD) euglucémica, por lo que se inició tratamiento mediante hidratación parenteral, aporte de bicarbonato e insulina en bomba de perfusión durante las primeras horas. La descompensación se corrigió en las siguientes 12 h. No se halló factor infeccioso desencadenante. El paciente no había reducido sus dosis habituales de insulina, ni refería ingesta enólica previa. Sin embargo, con el fin de incrementar la reducción de peso y mejorar su control glucémico había extremado, una semana antes del cuadro actual, la reducción de hidratos de carbono, pasando a una dieta muy baja en hidratos de carbono o cetogénica, con un contenido en glúcidos inferior al 10%. En ningún momento utilizó las tiras reactivas proporcionadas para determinar los cuerpos cetónicos.

Discusión

Los inhibidores selectivos del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) o gliflocinas, son una clase de fármacos, disponibles desde hace varios años para el control de la diabetes mellitus de tipo 2, que han demostrado beneficios tanto en los principales factores metabólicos de riesgo cardiovascular como en insuficiencia cardíaca, deterioro renal, así como una reducción significativa de riesgo y muerte cardiovascular1. Su principal mecanismo de acción consiste en la inhibición de la reabsorción de glucosa y sodio renal e incremento de la glucosuria y natriuresis, entre otros2.

En los últimos años, estos fármacos se han utilizado también en pacientes con diabetes mellitus en régimen intensivo con insulina, tanto en diabetes mellitus de tipo 1, como LADA (late autoinmune diabetes adult) y otros tipos de diabetes que cursan también con insulinopenia3. El beneficio que se obtiene en estos casos consiste en un menor requerimiento de insulina, en menor oscilación glucémica y en reducción de peso, en aquellos pacientes con sobrepeso4.

Como contrapartida, el tratamiento con iSGLT2 en pacientes con insulinopenia absoluta se ha relacionado con un notable incremento de cetoacidosis diabética euglucémica, entidad poco conocida que consiste en una descompensación cetoacidótica (CAD), caracterizada por mantener cifras de glucemia en rangos de normalidad, o solo discretamente elevadas, a diferencia de las CAD clásicas, que suelen cursar con glucemias superiores a 300 mg/dl. Los mecanismos fisiopatológicos por los que los iSGLT2 elevan los niveles de cuerpos cetónicos e inducen CAD no han sido, hasta el momento, totalmente dilucidados. Una posible explicación consistiría en que su efecto glucosúrico con reducción de la glucemia plasmática e incremento del glucagón puede inducir al médico responsable o al propio paciente a reducir las dosis de insulina.

Estos cambios en la insulina y el glucagón promueven la lipólisis, lo que libera más ácidos grasos libres del tejido adiposo, que luego se utilizan en la cetogénesis hepática. Los cuerpos cetónicos se liberan en la circulación sistémica para proporcionar un sustrato de energía alternativa cuando la glucosa en sangre es baja. Además, los iSGLT2 también pueden facilitar la retención renal de cuerpos cetónicos, lo que disminuye la cantidad filtrada por debajo de la capacidad de reabsorción tubular renal. Por lo tanto, el aumento de la cetonemia y la CAD aparecerían en respuesta a la iSGLT2 en ausencia de hiperglucemia5.

Por otro lado, los niveles bajos de insulina endógena basal, típicos de la diabetes tipo 1, incrementarían el riesgo de CAD en comparación con los pacientes diabéticos de tipo 2. Estos mecanismos se describen en la figura 1. La intensa glucosuria promovida por iSGLT2 mantendría las cifras de glucemia en un rango inferior al esperado en estas descompensaciones6. De ese modo, el diagnóstico podría verse comprometido, dado que tanto el paciente como el médico que lo atiende podrían no relacionar la sintomatología clínica con la descompensación de la diabetes.

Este retraso diagnóstico así como la deshidratación progresiva como consecuencia tanto de la intensidad de la glucosuria como de la natriuresis inducida por iSGLT2 hacen que esta entidad sea particularmente grave. Las principales causas de esta descompensación son similares a otros casos de CAD, como infección intercurrente, omisión de dosis de insulina, mal control habitual, entre otras7.

Figura 1. Cetoacidosis diabética euglucémica, inducida por inhibidores selectivos del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2): posibles mecanismos y factores que intervienen.

En nuestro caso, atribuimos la descompensación al inicio de una dieta muy baja en hidratos de carbono o cetogénica, con un contenido de glúcidos inferior al 10%, situación muy poco frecuente, pero ya descrita con anterioridad8. Este tipo de dietas se han ido implementando entre la población general con el fin de reducir peso, estimulando la producción de cuerpos cetónicos mediante el incremento de la lipólisis, al reducir de forma drástica la proporción de glúcidos.

En los últimos años, las principales guías de práctica clínica en diabetes han aconsejado dietas bajas en hidratos de carbono, con una proporción de glúcidos entre el 30 y el 45%. Sin embargo, en las últimas recomendaciones de la ADA/EASD de 2019, aparecen ya las denominadas dietas cetogénicas o muy bajas en hidratos de carbono, con una proporción inferior al 10%9. Este tipo de dietas se aconsejan tanto en diabetes mellitus de tipo 1 como en la tipo 2 con el fin de reducir peso, fármacos e incluso dosis de insulina10.

Conclusiones

El efecto sumatorio del incremento de cuerpos cetónicos con la tendencia a la cetosis inducida tanto por iSGLT2 como por una dieta muy baja en hidratos de carbono o cetogénica obligará a extremar las precauciones y desaconsejar este tipo de dietas en aquellos pacientes que siguen tratamiento concomitante con iSGLT2, sobre todo cuando la insulinopenia es absoluta.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1 B. Zinman, C. Wanner, J.M. Lachin, D. Fitchett, E. Bluhmki, S. Hantel, et al.Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med., 373 (2015), pp. 211-228 [PubMed: 26378978]

2 H.J. Heerspink, B.A. Perkins, D.H. Fitchett, M. Husain, D.Z. CherneySodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes mellitus. Circulation., 134 (2016), pp. 52-72 [PubMed: 27470878]

3 P. Dandona, C. Mathieu, M. Phillip, L. Hansen, S.C. Griffen, D. Tschöpe, et al.Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with inadequately controlled type 1 diabetes (DEPICT-1): 24 week results from a multicentre, doubleblind, phase 3, randomised controlled trial Lancet Diabetes Endocrinol., 5 (2017), pp. 64-76 [PubMed: 28919061]

4 S.K. Garg, R.R. Henry, P. Banks, J.B. Buse, M.J. Davies, G.R. Fulcher, et al.Effects of sotagliflozin added to insulin in patients with type 1 diabetes N Engl J Med. (2017), p. 10 1056/nejmoa1708337

5 W. Ogawa, K. SakaguchiEuglycemic diabetic ketoacidosis induced by SGLT2 inhibitors: Possible mechanism and contributing factors J Diabetes Investig., 7 (2016), pp. 135-138

6 H. Qiu, A. Novikov, V. VallonKetosis and diabetic ketoacidosis in response to SGLT2 inhibitors: Basic mechanisms and therapeutic perspectives Diabetes Metab Res Rev., 33 (2017), p. e2886

7 A.L. Peters, E.O. Buschur, J.B. Buse, P. Cohan, J.C. Diner, I.B. HirschEuglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium– glucose cotransporter 2 inhibition Diabetes Care., 38 (2015), p. 168793

8 D. Yabe, M. Iwasaki, H. Kuwata, T. Haraguchi, Y. Hamamoto, T. Kurose, et al.Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor use and dietary carbohydrate intake in Japanese individuals with type 2 diabetes: A randomized, open-label, 3-arm parallel comparative, exploratory study Diabetes Obes Metab., 19 (2017), pp. 739-743

9 A.B. Evert, M. Dennison, C.D. Gardner, T.D. Garvey, K.H. Karen Lau, J. MacLeod, et al.Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report Diabetes Care, 42 (2019), pp. 731-754

10 R.L. Saslow, S. Kim, J.J. Daubenmier, J.T. Moskowitz, S.D. Phinney, V. Goldman, et al.A randomized pilot trial of a moderate carbohydrate diet compared to a very low carbohydrate diet in overweight or obese individuals with type 2 diabetes mellitus or prediabetes PLoS ONE., 9 (2014), p. e91027, 10.1371/journal.pone.0091027


dilluns, 9 març, 2020 - 16:36

Accessos directes